骨科术后快速康复

浙江大学医学院附属第一医院林向进目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS——一个崭新的理念ERAS standsfor Enhanced Recovery After Surgery丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院对骨科患者应用ERAS做了研究研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院入选患者年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院研究：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价术后并发症LOS12月后死亡率ERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.0022018161514121086420卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P<0.001ERAS减少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做了研究Injury.2006Dec;37Suppl5:S31-5.研究医院：丹麦维尼欧医院哥本哈根大学比斯佩贝尔医院入选患者307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其中初次一期全髋关节置换术及初次全膝关节置换术共243例。研究方案：医院为入选的髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案，随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数。93%接受ERAS的患者5天内即可出院ActaOrthop.2008Apr;79(2):168-73膝、髋关节置换术后行ERAS患者的LOS及出院情况手术类型患者人数年龄LOS5天内出院（%）中位范围平均中位范围一期单侧THA1446731–903.841–1795一期双侧THA75139–775.773–743THA修复术197744–908.341–3453一期单侧TKA997037–873.942–794一期双侧TKA1465.542–836.063–1043TKA修复术196234–833.942–989一期单膝单侧45350–783.032–4100一期单膝双侧166-3.03-100总体3076731–904.241–3493骨科术后行ERAS，患者再入院风险低ActaOrthop.2008Apr;79(2):168-73患者3个月内再入院风险为6.5%307例患者当中，仅有20例患者因感染、DVT以及手术伤口等问再入院治疗，风险仅为6.5%。因此，行ERAS患者再入院风险低！目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施Part1：术前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌AnnSurg2011;253:1082–1093手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级#管理#。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htmERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防镇痛的机制AmFamPhysician. 2001 May 15;63(10):1979-1985荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23.我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期Part2：围手术期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者术中失血量（ml）对照手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读术中体液控制指南中术中体液控制的流程是FTc＞400ms否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否Part3：术后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20098成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。ERAS减少患者阿片用量，缩短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.ERAS显著减少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology2004;100:1573–81http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology2007NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰岛素抵抗↑肌肉萎缩↑肌肉强度↓肺功能↓组织氧合↓血栓栓塞↑尽早活动锻炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是——有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后营养支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】老年髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物ERAS：众多围术期处理措施的综合优化CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology 8, 539-540 (October2011)2010年，ERAS学会在瑞典成立http://www.erassociety.org/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行2012年10月，第1届ERAS年会即将在法国举行借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11 daysin2000to4 daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg. 2012Jan;132(1):101-4. 2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间 根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.丹麦2000–2009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1.疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片10-20mg每日2次方案。疼痛补充治疗可采用对乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。维持剂量为布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10mL每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚1g每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗。2.完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。2.在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。3.在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片阅片评价。3.由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价。如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房的其中之一。4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。5.仅对选定患者给予营养支持治疗。术前6h开始禁食食物和液体。5.术前2h前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物的饮料。术前6h开始禁令正常饮食。6.对于近期体重下降或入院时体重指数低（＜23kg/m2）的患者进行营养状况评价。6.入院时，对所有患者都进行营养状况评价，必要时，入院时即开始给予营养支持治疗。为所有患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物饮料。7.仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。7.静息时及前4个晚上，利用鼻导管给予氧疗，流量为2L/min。8.对于可疑尿潴留患者，可进行单次导尿；如症状持续，可使导管留置数天。8.可疑尿潴留时，进行膀胱超声扫描检查。首次出现尿潴留时，可进行单次导尿；第2次出现时，导管留置1-2天。表1.Hvidovre快速康复路径（ANORAK-HH）术前告知–术前口头并书面告知预期最长住院时间（LOS）为5天，鼓励患者运动。–术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知。医务和后勤人员–专科医务人员。理疗师，工作日每天1次。护士人员的要求与病房作息时间一样（工作日期间，每床配备0.98名护士，周末配备0.80名护士）。–建立专科，收治所有THR和TKR患者。–患者在手术当天入院。手术及疼痛治疗–采用区域镇痛方案：THR手术患者采用脊髓镇痛；TKR手术患者采用腰硬联合镇痛（首次TKR及revisionTKR手术，2天；单膝手术，1天，双侧TKR手术，3days）。–阿片类片剂×4，用药至出院前；对乙酰氨基酚×4和NSAID×1（出院后也可继续使用）。引流–不用引流（无效，且会增加疾病危险）。输血–标准化处理（术后Hb浓度较术前降低25%及有临床表现）。KAD–TKR手术患者留置导管1天。血栓预防–低分子肝素×1每日1次，术后6h时开始，直到出院。出院标准–不变；患者必须能在拐杖辅助下独立行走或表现更好，能独立上、下床，能独立坐到椅子上或从椅子上站起来。充分疾病治疗。接受出院。–所有患者出院后都回家。监测：在数据库中记录22项患者特征及11项患者满意度参数，以便继续监测住院情况：–患者特征：年龄、性别、生活状况、体重、身高、体重指数（BMI）、吸烟情况、美国麻醉医师协会（ASA）评分、术前及术后（第2天）血红蛋白浓度、术前助行器使用情况、术中及总失血量、输血、手术类型、合并疾病、术者、手术日期及当天患者编号（第1、2、3名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况。–患者满意度参数：术前告知、术前面谈、手术室期间、康复病房期间、护士、医生巡房、疼痛治疗、理疗、LOS、住院期间身体健康状况、及整个住院治疗。PT=快速康复；PT=理疗；OT=作业疗法；PO=口服；POD=术后天数；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子肝素；iv=静脉内给药；PRN=按需给药；POW=术后周数；PCA=患者自控镇痛；SC=皮下给药。术前患者选择（参见表1）由FT项目护士进行患者教育家中助行器使用住院时间（2天）、手术及麻醉操作、预期苏醒过程、可能的术后并发症及治疗出院、LMWHDVT预防教育，助行器仍放在术前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人护理人员从医院出院及到指定门诊就诊时有司机接送多模式超前镇痛——由主治麻醉医师审慎决定对乙酰氨基酚975mgPO，入院后术前用药一次使用NSAIDs类药物，入院后术前用药一次普瑞巴林25-50mgPO，入院后术前用药一次术中手术路径无-微创手术腰麻布比卡因9-13mg如无禁忌症，可给予100μg脊髓腔内吗啡镇痛关节周围注射，用120mL生理盐水稀释罗哌卡因300mg–如年龄＞80岁或体重＜60kg，剂量减至200mg肾上腺素300μg如无变态反应或不过敏，加吗啡5-10mg如肾功能正常且无其它禁忌症，痛力克15-30mg术后术后第1夜，给予吗啡ivPCA逐渐过渡为口服镇痛治疗多模式镇痛治疗苏醒时，对乙酰氨基酚650mgPOq4h使用NSAIDs类药物术前接受阿片类药物治疗或合并神经性疼痛患者，给予普瑞巴林25-50mgPOq8h如出现呕吐，给予恩丹西酮4mgivq8h治疗24h丙氯拉嗪5mgivq6hPRN最初4h，给予晶体液iv~250mL/h，然后根据PO摄取情况调整如出现低血压，按需给予晶体和/或胶体液快速推注如能耐受，可在POD0当晚尽早进食DVT预防LMWH5,000单位SC×14-28天POD0（术后2-4h）开始接受理疗、并借助帮助尽早开始行走POW0结束时进行电话随访POW6时至骨科门诊随访