三级医院评审细则(麻醉科)

院级需完成内容1.查阅资料2.现场检查科室需完成内容1.查阅资料2.现场检查3.病历个案追踪自评4．2．1有医疗质量管理和持续改进，并组织实施。4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。1、制定医疗质量管理和持续改进实施方案，相关制度、考核标准、考核办法、质量指标。2、制定医疗质量管理考核体系和管理流程。3、定期记录医疗质量考核结果。4、定期分析、总结，并将考核结果反馈至科室，促进整改提高。5、持续改进1、查是否有医疗质量管理考核体系（含方案、考核标准、办法、指标等）和管理流程、考核记录。2、查总结分析、反馈、整改并取得成效（结合访谈综合评定）。1、对于考核结果予以分析、反馈。2、提出整改方案。抽查病历、进行患者访谈，了解医疗质量改进效果。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3．有主管职能部门监管。1、医务部制定医疗质量关键环节管理标准与措施。2、制定重点部门的管理标准与措施。3、相关职能科室，如医务部、院感等对于重点部门、医疗关键环节进行监管。4、定期抽查病历，查看执行情况。5、根据检查情况进行分析、汇总，反馈至科室，并促进改进。6、抽查病历或患者访谈发现改进有成效。1、查是否有医疗质量关键环节及重点部门管理标准与措施。2、通过个案追踪了解相关人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓情况、持续改进措施及成效。1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施。2、对于智能部门检查结果进行反馈并提出整改方案。1、查是否有医疗质量关键环节及重点部门管理标准与措施。2、通过个案追踪了解相关人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓情况、持续改进措施及成效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．2．2建立与执行医疗质量、操作、诊疗指南。4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。1、医院制定本院规章制度、核心制度汇编。2、制度有规范管理流程。3、有制度管理规范。4、能够定期更新、修订，并有详细记录。1、查医院规章制度、核心制度汇编。2、查阅对制度的规范管理流程。3、对制度修订更新的及时性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能够覆盖本院医疗全过程。2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并对制度能够定期修订和及时更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并对制度能够定期修订和及时更新。4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3．有主管职能部门监管。1、医务部监管医疗核心制度的执行。2、医院定期对于医务人员进行相关知识培训。3、院级质控定期检查病历，了解医疗核心制度的执行情况，并将结果反馈至科室。4、根据反馈结果提出整改方案5、定期抽查病历及患者访谈了解医疗质量持续提高。1、查医疗质量管理制度。2、查相关培训汇编，通过访谈了解医务人员掌握、遵循核心制度情况及整改成效。3、查院科两级对制度执行、督查的记录，并通过访谈了解整改措施及取得的成效。1、医务人员掌握并遵循医疗核心制度及本岗位相关制度。2、科级质控负责监管科室医务人员核心制度执行情况。3、对于院级质控发现的问题及时进行反馈整改。1、现场随机提问医务人员。2、科室台账检查。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【Ｃ】1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。1、根据卫生部要求，制定各专业《临床技术操作规范和临床诊疗指南》2、对医务人员定期培训本专业岗位相关规范和指南3、医务部监管各科室诊疗执行情况4、定期抽查病历了解科室对于规范、指南的执行情况5、将检查结果反馈至科室，督促其整改。6、根据医学发展和本院实际，及时补充完善规范、指南。1、查看各专业《临床技术操作规范和临床诊疗指南》。2、查相关培训汇编，通过访谈了解医务人员掌握、遵循本专业岗位相关规范和指南情况及整改成效。3、查规范和指南、补充完善情况。1、科室医务人员接受培训，掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。2、根据医务部检查结果制定整改措施并落实。1、查看各专业《临床技术操作规范和临床诊疗指南》。2、查相关培训汇编，通过访谈了解医务人员掌握、遵循本专业岗位相关规范和指南情况及整改成效。3、查规范和指南、补充完善情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4．2．4．1有医疗风险管理方案。【Ｃ】1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。1、制定医疗风险管理方案2、制定针对主要风险的制度、流程、预案或规范3、对于医务人员进行培训，做医疗风险事件的预警通告4、定期抽查病历了解医疗风险的防范流程执行情况5、将执行情况反馈至科室，促进整改提高6、有跨部门的协调与讨论机制7、有信息化的医疗风险监控与预警系统1、查是否有医疗风险管理方案及相应制度的落实情况。2、对医疗风险的防范流程情况有改进措施。3、通过访谈和查阅记录，了解跨部门讨论机制，以及信息化的医疗风险监控与预警系统的建设。1、科级质控小组每月自查，了解科室内部医疗风险因素并寻找有效解决办法。2、如需医院协调，则上报至医务部。1、查是否有医疗风险管理方案及相应制度的落实情况。2、对医疗风险的防范流程情况有改进措施。3、通过访谈和查阅记录，了解跨部门讨论机制，以及信息化的医疗风险监控与预警系统的建设。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部门的协调与讨论机制。2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。4．2．4．2落实患者安全目标。【Ｃ】1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。1、制定患者安全管理制度。2、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。3、严格执行医务人员间的沟通程序，有效执行医嘱。4、严格执行手术安全核查制度。5、严格执行手卫生等规范，防止院内感染。6、提高用药安全。7、危急值报告制度。8、防范患者跌倒。9、主动报告医疗不良事件10、对重点科室、岗位、人群进行培训，培训率≥80%。11、抽查病历了解执行情况、培训效果，有持续改进。1、查阅实施“患者安全目标”任务及组织相关制度、员工培训与考核资料，且员工对患者安全目标的知晓率≥90%（抽查至少10名医护人员）。2、通过访谈考察其工作落实、改进成效、以及是否形成安全文化。1、医务人员知晓“患者安全目标”的定义2、医务人员了解影响患者安全目标的因素。3、定期参加医院组织的相关培训。4、执行患者安全管理制度。5、根据检查结果进行改进。1、查阅实施“患者安全目标”任务及组织相关制度、员工培训与考核资料，且员工对患者安全目标的知晓率≥90%（抽查至少10名医护人员）。2、通过访谈考察其工作落实、改进成效、以及是否形成安全文化。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。【Ｃ】1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的并实施。1、医务部定期开展防范医疗风险的相关教育与培训，包括患者安全典型案例的分析，有培训记录。2、针对共性及各科室专业特点有相关教育与培训的课程内容。3、制定针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划，并有培训记录。4、对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。5、定期抽查医务人员及病历，了解培训效果，并督促科室进行整改提高。1、查相关教育与培训（含典型案例分析）资料。2、对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率是否达到大于80%，且有追踪与评价、持续改进有成效。1、医务人员定期接受培训2、知晓医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等。3、接受医务部抽查，并根据抽查结果进行整改提高。1、查看培训记录。2、抽查医务人员知晓程度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。1、院领导与职能部门管理人员定期接受全面质量管理培训与教育。2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种级以上管理常用技术工具。3、医院领导与职能部门使用管理工具管理日常质量，有记录。4、持续改进。1、查医院领导与职能部门管理人员定期进行质量管理培训与教育的记录。2、通过案例说明和访谈了解其日常质量管理活动及持续改进情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。1、科室质控小组接受质量管理培训。2、科室质控小组成员具有相关质量管理技能。3、科室质控小组应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有具体案例。4、通过质量管理与改进活动，使科室管理工作持续改进。1、查科室质量管理小组人员接受质量管理培训的记录。2、通过访谈了解科室管理工作的持续改进情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制订教育培训计划。2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。1、医务部根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2、开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。3、定期开展全体医务人员质量与安全教育和培训。4、管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作。1、查教育培训计划和记录。2、通过访谈了解其培训效果（运用PDCA方法、主动参与情况）。1、科级质控积极参加医务部组织培训2、科室医务人员定期参加全员培训，了解质量与安全教育内容3、科室医务人员牢固树立质量与安全意识。1、查教育培训计划和记录。2、通过访谈了解其培训效果（运用PDCA方法、主动参与情况）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用ＰＤＣＡ方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。2．有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。1、信息科建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。2、信息科负责收集和处理相关信息，管理人员可随时调阅使用。3、数据库应包括下列有关数据，如合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、患者满意度等。4、职能部门能够利用以上数据开展质量管理活动。5、数据库能自动根据相关指标生成质量统计。1、查是否有指定部门负责收集和处理医疗质量控制、安全管理信息的数据。2、职能部门能否运用数据库开展质量管理活。3、数据库能包含要求中所列明的项目，并能自动生成质量统计。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。2．职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【Ｃ】1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作【Ｃ】1.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。3.伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院开展的医疗技术经过医学伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或意见废止和淘汰的技术。【Ｃ】1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。3.一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。【Ｃ】1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。2.当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量，设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术风险预警机制。4.3.3.2有新技术准入与风险管理。【Ｃ】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。2.主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。【Ｃ】1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2．临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。3．临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4．充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医疗技术主管部门监管职责明确，履行监管职能。2．相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。4.3.5对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。【A】符合“B”，并1.主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）【Ｃ】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4．7．1．1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【Ｃ】1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4．麻醉医师知晓率100%。1、制定麻醉分级管理及麻醉医师授权管理制度与流程。对授权情况实施动态管理。2、监管麻醉分级授权落实情况，每季度检查病历麻醉记录，麻醉医师资质是否符合要求，是否存在越权操作。3、检查麻醉人员对上述管理制度和流程的知晓度。4、职能部门监管、检查材料、反馈、处理、整改情况。1、医务科有麻醉分级管理及麻醉医师授权管理制度与流程。C2、医务科每季度有抽查手术病历麻醉分级管理落实情况记录。C无越权操作。A3、每季度随机访谈2名麻醉医师，对上述管理制度和流程的知晓度情况。C4、医务部对授权的监管检查材料、反馈、处理情况记录。B1、存档有麻醉分级管理及麻醉医师授权管理制度与流程。2、严格落实麻醉分级授权管理，保证独立实施麻醉的医师具备中级以上专业资格，每年度更新符合资质麻醉医师名单，不发生越权操作。3、有对麻醉医师进行相关培训记录，麻醉师对上述管理制度和流程的全面知晓。4、有科室定期自查记录，以及职能部门对授权的监管检查、反馈、处理、整改情况。1、有麻醉分级管理及麻醉医师授权管理制度与流程。C2、随机抽查手术病历5份，查看麻醉分级授权落实情况，麻醉医师资质符合要求C，无越权操作。A3、随机访谈2名麻醉医师，对上述管理制度和流程的知晓度。C4、查看主管部门对授权的监管检查材料、反馈、处理情况。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【Ｃ】1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2．麻醉医师均能知晓。1、制定麻醉医师执业能力评价与再授权制度。每季度检查监管制度落实情况。2、存档有相关档案资料、资格授权名单在医院范围内公开。3、检查麻醉医师对执业能力评价与再授权制度的知晓度。1、医务科有对麻醉医师执业能力评价C与再授权制度落实情况资料B。有公开麻醉师权限并及时更新信息。A2、查看相关档案资料、公开程度。C3、每季度抽查2名麻醉医师对执业能力评价与再授权制度的知晓度有记录。C1、有麻醉医师执业能力评价与再授权制度并落实该项制度情况。2、有相关档案资料、每年度个人能力评价，再授权名单公开情况。3、麻醉医师对执业能力评价与再授权制度全面知晓。1、查看麻醉科对麻醉医师执业能力评价C与再授权制度落实情况。B有公开麻醉师权限并及时更新信息。A2、查看相关档案资料、公开程度。C3、随机访谈2名麻醉医师对执业能力评价与再授权制度的知晓度。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。4．7．1．3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【Ｃ】1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。1、科技科有对麻醉医师进行相关培训的计划、实施资料、课件、考核成绩的记录。2、检查低、中、副高、正高各级麻醉医师参加心肺复苏高级教程培训记录，抽查麻醉医师对心肺复苏指南的熟悉程度。3.有麻醉医师接受继续教育的记录，继续教育次数符合要求，考核成绩达标率符合要求。1、科技科有相关培训记录、资料、课件、考核成绩。C2、随机抽查低、中、副高、正高各1名麻醉医师参加心肺复苏高级教程培训记录，随机考核2名麻醉医师心肺复苏指南的熟悉程度。C3、科技科有麻醉医师接受继续教育的记录B，次数符合要求，考核成绩达标率符合要求。A1、科室有相关培训计划、实施记录、资料、课件、考核成绩登记。2、安排低、中、副高、正高各级麻醉医师参加心肺复苏高级教程培训并有记录。3、有心肺复苏流程，并跟踪最新心肺复苏指南及时更新。4、麻醉医师至少每年接受继续教育一次，考核成绩达标率符合要求。1、麻醉科有相关培训记录、资料、课件、考核成绩。C2、随机抽查低、中、副高、正高各1名麻醉医师参加心肺复苏高级教程培训记录，随机考核2名麻醉医师心肺复苏指南的熟悉程度。C3、查看麻醉医师接受继续教育的记录，教育次数符合要求B，考核成绩达标率符合要求。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。4．7．1．4手术麻醉人员配置合理。【Ｃ】1．人员配置合理，基本满足临床需要。2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。1、人力资源部有（1）麻醉师、手术护士人员花名册；（2）.麻醉医师、手术室护士人员配置数量合理，麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例符合要求；(3).各级麻醉师配置合理。2、医务部制定麻醉科、手术室各级各类人员岗位职责，定期检查麻醉医师和手术室护士对职责的知晓度。3、医务部、人力资源部保证麻醉科主任及护士长资质符合要求。4、动态调配麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例符合要求。1、调阅医院人力资源花名册，查看麻醉医师、手术室护士数量，计算麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例基本满足需要。C2、医务科有麻醉科、手术室各级各类人员岗位职责，随机访谈2名麻醉医师和手术室护士对职责的知晓度。C3、查看麻醉科主任及护士长资质符合要求。B4、麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例是否符合要求。A1、科室有人员名册，麻醉医师、手术室护士数量，计算麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例配置合理。2、存档有麻醉科、手术室各级各类人员岗位职责，麻醉医师和手术室护士对职责全面知晓。3、麻醉科主任具备副主任医师以上资格及护士长具备中级以上专业资格。4、麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例符合标准要求。1、实地查看麻醉医师、手术室护士数量，计算麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例基本满足需要。C2、麻醉科、手术室有各级各类人员岗位职责，随机访谈2名麻醉医师和手术室护士对职责的知晓度。C3、查看麻醉科主任及护士长资质是否符合要求。B4、麻醉医师与手术台比例、护士与手术台比例符合标准要求A。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4．7．2．1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【Ｃ】1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。1、制定麻醉前病情评估制度。2、定期检查高风险择期手术或新开展手术，手术前是否进行麻醉前讨论。3、定期检查麻醉前访视记录是否符合要求。4、主管部门有监管、监督检查的资料、反馈、改进措施及改进成效记录。1、医务科有相关评估制度。C2、每季度抽查手术科室高风险择期手术或新开展手术病例2份，手术前有进行麻醉前讨论。C3、查看麻醉科麻醉前访视记录符合要求。C4、医务科有监管、监督检查的资料、反馈、改进措施及改进成效。B5、每季度检查评估与讨论记录完整性达标。A1、存档有麻醉前病情评估制度。内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2、对高风险择期手术或新开展手术病例，手术前要求进行麻醉前讨论。3、要有麻醉前访视记录并符合要求。4、存档有主管部门监管、监督检查的资料、反馈、改进措施及改进成效。1、科室相关制度齐备。C2、每季度随机抽查手术科室高风险择期手术或新开展手术病例2份，查看手术前是否进行麻醉前讨论。C3、查看麻醉科麻醉前访视记录是否符合要求。C4、查看医务部的科室有监管、监督检查的资料、反馈、改进措施及改进成效。B5、每季度检查评估与讨论记录完整性达标。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。4．7．2．2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。【Ｃ】1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。1、医务科监管：定期抽查当日手术麻醉病例，查看麻醉记录是否有麻醉计划，记录内容是否符合要求。2、到麻醉科现场查看麻醉前各项准备工作落实情况。3、检查麻醉方法是否变更、变更理由、上级意见、麻醉知情同意书。4、检查麻醉科对变更麻醉方案的病例是否进行回顾分析、总结经验教训。5、主管部门有定期监控记录、分析、反馈及改进措施和改进成效。1、每季度医务科随机抽查3份当日手术麻醉病例，查看麻醉记录是否有麻醉计划，记录内容是否符合要求。C2、到麻醉科现场查看麻醉前各项准备工作落实情况。C3、查看麻醉方法是否变更、变更理由、上级意见、麻醉知情同意书。C4、医务科检查对变更麻醉方案的病例是否进行回顾分析、总结经验教训。B5、医务科有定期监控记录、分析、反馈及改进措施和改进成效。A1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。5、存档有主管部门的定期监控记录、分析、反馈及科室改进措施和改进成效。1、随机抽查3份当日手术麻醉病例，查看麻醉记录是否有麻醉计划，记录内容是否符合要求。C2、到麻醉科现场查看麻醉前各项准备工作落实情况。C3、查看麻醉方法是否变更、变更理由、上级意见、麻醉知情同意书。C4、查看麻醉科对变更麻醉方案的病例有进行回顾分析、总结经验教训。B5、查看科室医务科的定期监控记录、分析、反馈及改进措施和改进成效。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4．7．3．1履行麻醉知情同意。【Ｃ】1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。1、制定麻醉知情同意签署制度。2、定期抽查在院病历，检查麻醉知情同意书的签署情况。3、检查麻醉前知情同意书的风险告知内容是否符合要求，计算完整性比例。4、随机访谈手术后患者，了解麻醉医师风险告知是否采取通俗易懂的方式，对风险是否理解。1、医务科有麻醉知情同意书的签署制度。C2、每季度随机访谈2名手术后患者，了解麻醉医师风险告知是否采取通俗易懂的方式，对风险是否理解。B1、存档有麻醉知情同意书签署制度。2、病历中有完整填写的麻醉前知情同意书，风险告知内容充分，符合要求。3、麻醉医师风险告知要采取通俗易懂的方式，使患者和家属对风险充分理解。1、随机抽查5份在院病历，检查麻醉知情同意书的签署情况。C2、查看麻醉前知情同意书的风险告知内容是否符合要求，计算完整性比例。C3、随机访谈2名手术后患者，了解麻醉医师风险告知是否采取通俗易懂的方式，对风险是否理解。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者对知情同意内容充分理解。2．知情同意书内容完整性100%。4．7．4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4．7．4．1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【Ｃ】1．按照规定，执行手术安全核查。2．按规定内容书写麻醉单。3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、前知情同意书的风险告知内容是否符合要求，计算完整性比例。2、随机访谈手术后患者，了解麻醉医师风险告知是否采取通俗易懂的方式，对风险是否理解。1、医务科有手术安全核查制度。C2、每季度随机抽查5份手术病例，是否按要求填写手术安全核查单。C签字率100%。A3、每季度检查麻醉记录内容是否符合要求，计算麻醉医师参加手术安全核查并签字的比例、计算麻醉记录单合格率。C合格率100%。A4、医务科有定期检查总结、反馈资料、改进措施。B1、存档有手术安全核查制度。2、麻醉前知情同意书签署完整规范，风险告知内容符合要求。3、麻醉医师风险告知要采取通俗易懂的方式，患者和家属对风险充分理解。1、随机抽查5份手术病例，按要求填写手术安全核查单。C2、查看麻醉记录内容是否符合要求，计算麻醉医师参加手术安全核查并签字的比例、C计算麻醉记录单合格率100%。A3、查看麻醉科是否有指定专门质控人员负责定期自查、总结、讲评。B4、查看主管部门的定期检查总结、反馈资料、改进措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。4．7．4．2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【Ｃ】1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。1、制定麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。2、定期抽查麻醉医师对规范和流程的知晓度。3、定期检查麻醉意外与并发症的预防措施落实情况。1、医务科有麻醉意外与并发症处理规范与流程。C2、每季度随机访谈2名麻醉医师对规范、流程的知晓度。C3、有麻醉科、主管部门对麻醉意外和并发症的专题讨论、定期自查总结分析、B整改取得成效。A1、存档有麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。2、麻醉医师对规范和流程全面知晓。3、定期自查麻醉意外与并发症的预防措施落实情况。4、有对主管部门检查意见反馈、总结，有改进措施。有对麻醉意外和并发症的专题讨论，自查、分析、整改记录。1、查看麻醉意外与并发症处理规范与流程的文件齐备。C2、随机访谈2名麻醉医师对规范、流程的知晓度。C3、查看麻醉科、主管部门对麻醉意外和并发症的专题讨论、定期自查总结分析、B整改取得成效。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。4．7．4．3有麻醉效果评定。【Ｃ】有麻醉效果评定的规范与流程。1、制定麻醉效果评定规范和流程。2、检查科室自查麻醉效果的总结资料，存在问题原因、改进成效。3、随机抽查手术病例，查看手术记录中对麻醉效果的评价，判断优良率高低。1、医务科有麻醉效果评定规范和流程。C2、医务科有科室定期自查麻醉效果上报资料，分析存在问题原因B、取得改进成效。A3、每季度抽查5份手术病例，查看手术记录中对麻醉效果的评价C，判断优良率高低。A1、存档有麻醉效果评定规范和流程。2、科室定期自查麻醉效果的总结资料，存在问题原因、改进成效。3、有对主管部门检查意见反馈、分析、改进措施。4、麻醉效果评定优良率高。1、麻醉科有麻醉效果评定规范和流程。C2、科室有定期自查麻醉效果的总结资料，存在问题原因、改进成效。B3、每季度随机抽查5份手术病例，麻醉效果优良率高。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉效果优良率高。4．7．5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）【Ｃ】1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。1、医院办公室、医务科有设置麻醉复苏室资料。2、复苏室床位与手术台之比不低于1:3。3、人力资源部麻醉复苏室人员情况，要求至少配备一名有资质的麻醉医师。4、有对复苏室设备配置要求。5、有对复苏室医护人员定期培训考核记录、培训课件。1、现场查看院办、麻醉科复苏室床位与手术台之比。C2、医务科有对复苏室医护人员定期培训考核记录、培训课件。B3、每季度有检查，符合各项要求。A1、麻醉复苏室床位与手术台之比符合要求。2、麻醉复苏室至少配备一名有资质的麻醉医师。3、麻醉复苏室设备配置符合要求：监护仪、呼吸机、抢救车等。4、定期进行复苏室医护人员培训考核并有记录。5、有复苏室设备使用登记本、有设备定期维护记录。1、现场查看复苏室床位与手术台之比。C2、查看麻醉复苏室配备人员情况，配备一名中级职称的麻醉医师。C3、现场查看复苏室设备配置是否符合要求。A4、查看复苏室医护人员定期培训考核记录、培训课件。B5、查看复苏室设备使用登记本、定期维护记录。B1、有麻醉复苏室设备配备资料。2、对复苏室设备有定期维护、检修、保养记录。3、现场查看复苏室设备配置是否符合要求。C4、检查设备科复苏室设备登记本、定期维护记录。C5、现场检查设备运转良好。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。2．对设施设备进行定期维护。【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定要求，管理措施到位。4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1、制定麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2、监管抽查麻醉复苏室病例，查看在复苏室期间监护结果和处理记录是否符合要求。3、查看转入/转出交接流程和观测内容、入、出时间记录等是否符合要求，计算监护记录合格率。4、查看麻醉科自查记录、总结分析、讲评及整改资料。5、查看主管部门检查总结、反馈资料。1、医务科有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。C2、每季度抽查5份复苏室病例，查看在复苏室期间监护结果和处理记录，C记录符合要求A。3、每季度检查转入/转出交接流程和观测内容、入、出时间记录等是否符合要求，计算监护记录合格率。A4、查看主管部门检查总结、反馈资料、改进措施。B1、存档有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2、病人在复苏室期间监护结果和处理记录符合要求。3、转入/转出交接流程和观测内容、入、出时间记录等符合要求，监护记录合格率高。4、有麻醉科定期自查记录、总结分析、讲评及整改资料。5、有主管部门检查总结、反馈资料存档、有改进措施。1、麻醉科有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。C2、每季度抽查5份复苏室病例，查看在复苏室期间监护结果和处理记录是否符合要求。C3、查看转入/转出交接流程和观测内容、入、出时间记录等是否符合要求，C计算监护记录合格率。A4、查看麻醉科自查记录、总结分析、讲评及整改资料。B5、查看主管部门检查总结、反馈资料、改进措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。4．7．6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。4．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。【Ｃ】1．有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。4．相关器材与药品使用合理。1、制定相关镇痛治疗规范。2、有对医护人员定期培训资料、培训课件。3、定期抽查使用镇痛治疗的病例，查看麻醉医师是否做好相关记录。4、检查麻醉科自查、分析、整改资料。5、检查主管部门检查、反馈、制定整改措施及改进成效相关资料。1、医务科有相关镇痛治疗规范。C2、有相关医护的人员定期培训资料、考核记录、培训课件。C3、查看主管部门有检查、反馈、制定整改措施，B及有改进成效相关资料。A1、存档有无相关镇痛治疗规范。2、有对相关医护的人员定期培训、培训课件。3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，做好相关记录。4、相关器材与药品使用合理。5、麻醉科有自查、分析、整改资料。有对主管部门检查、反馈、分析、制定整改措施及改进成效相关资料。1、科室有无相关镇痛治疗规范。C2、科室有相关医护的人员定期培训资料、培训课件，考核记录。C3、每季度随机抽查3份使用镇痛治疗的病例，查看麻醉医师是否做好相关记录。C4、麻醉科有自查、分析、整改资料。B5、有主管部门检查、反馈、制定整改措施，B及有改进成效相关资料。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。4．7．7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。4．7．7．1建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。【Ｃ】1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2．有麻醉科与输血科沟通的流程。3．积极开展自体输血。4．有手术用血前评估和用血疗效评估。5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。1、制定手术中备血、用血相关制度和流程，及手术用血指征规定。2、制定麻醉科与输血科沟通流程。3、有术中开展自体输血要求。4、有对术中用血制度和流程的培训。5、定期检查用血前评估和疗效评估记录，计算术中合理用血率。6、检查麻醉科对术中用血的自查、总结分析及整改成效。6.查看科室对主管部门检查记录、反馈、对存在问题的原因分析、改进效果。1、医务科有手术备血相关制度和流程，手术用血指征规定。C2、医务科有麻醉科与输血科沟通流程。C3、每季度到麻醉科，输血科现场访谈医务人员了解术中自体输血开展情况，对术中用血制度和流程知晓度记录。C4、每季度随机抽查5份术中输血病例，查看用血前评估和疗效评估记录，计算术中合理用血率。B5、医务科有麻醉科对术中用血的自查、总结分析及整改成效。B6、主管部门有检查记录、反馈、对存在问题的原因分析、B以及取得改进效果。A1、存档有手术备血相关制度和流程，手术用血指征规定。2、有对术中用血制度和流程的培训记录。。3、各级医务人员对术中用血制度和流程全面知晓，并积极开展手术自体输血。4、有手术用血前评估和输血后疗效评估记录，术中合理用血率符合要求（大于95%）。5、与麻醉科、输血科人员有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。6.科室对术中用血的自查、总结分析及整改。6、对主管部门检查有反馈、对存在问题的原因分析、改进有效果。1、各科室有手术备血相关制度和流程，手术用血指征规定。C2、每季度到麻醉科，输血科现场访谈医务人员了解术中自体输血开展情况，对术中用血制度和流程知晓度。C3、每季度随机抽查5份术中输血病例，查看用血前评估和疗效评估记录，计算术中合理用血率。B4、每季度有主管部门检查记录、反馈、对存在问题的原因分析、B以及取得改进效果。A1、存档有手术备血相关制度和流程，手术用血指征规定。2、有对术中用血制度和流程的培训记录。。3、各级医务人员对术中用血制度和流程全面知晓，并积极开展手术自体输血。4、有手术用血前评估和输血后疗效评估记录，术中合理用血率符合要求（大于95%）。5、与各手术科室、输血科人员有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。6、科室对术中用血的自查、总结分析及整改。7、对主管部门检查有反馈、对存在问题的原因分析、改进有效果。1、科室有手术备血相关制度和流程，查看手术用血指征规定。C2、科室有麻醉科与输血科沟通流程。C3、每季度到麻醉科，输血科现场访谈医务人员了解术中自体输血开展情况，对术中用血制度和流程知晓度。C4、每季度随机抽查5份术中输血病例，查看用血前评估和疗效评估记录，计算术中合理用血率。B5、每季度有对术中用血的自查、总结分析及整改成效。B6、科室有主管部门检查记录、反馈、对存在问题的原因分析、B以及取得改进效果。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。4．7．8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。4．7．8．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【Ｃ】1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。1、存档有麻醉科、手术室医疗质量与安全管理小组人员组成。2、监管麻醉科、手术室制定有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗指南。3、定期检查科室管理小组履行职责，工作计划、工作记录。科室自查结果总结、存在问题的原因分析、整改措施的制定和落实情况及持续改进成效。1、医务科有麻醉科、手术室医疗质量与安全管理小组人员名单、工作职责、工作计划。C2、医务科有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗指南。C3、主管部门有定期检查总结、分析、反馈，B以及持续取得改进成效。A1、存档有科室医疗质量与安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划、工作记录。2、制定有科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗指南。3、科室管理小组有定期自查结果总结、存在问题的原因分析、整改措施的制定和落实情况及持续改进成效。4、各相关制度健全并按制度、规范进行工作。5、对主管部门定期检查意见有分析、反馈及持续改进有成效。1、科室有医疗质量与安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划、工作记录。C2、每季度检查麻醉科是否有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗指南。C3、科室管理小组有定期自查结果、总结、存在问题的原因分析、整改措施的制定和落实情况，B及持续改进成效。A4、科室有主管部门定期检查总结、分析、反馈，B以及持续改进取得成效。A。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并