内科学（第9版）第二篇呼吸系统疾病第九章间质性肺疾病

第九章间质性肺疾病第一节间质性肺疾病的概念与分类第二节间质性肺疾病的诊断第三节间质性肺疾病的治疗与预后第四节特发性肺纤维化第五节结节病重点难点间质性肺疾病（ILD），特发性间质性肺炎（IIP）的概念与分类特发性肺纤维化（IPF）的临床、影像特征、诊断、治疗原则ILD的诊断程序和治疗原则ILD的病因、病理和分类，肺纤维化的机制间质性肺疾病的概念与分类第一节间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）或称“弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease，DPLD）”是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病临床主要现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡内科学（第9版）间质性肺疾病的概念内科学（第9版）间质性肺疾病的分类内科学（第9版）特发性间质性肺炎的分类特发性肺纤维化（IPF）/CFA非特异性间质性肺炎（NSIP）provisional呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐原性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）2002年分类（ATS/ERS）2013年分类（ATS/ERS）间质性肺疾病的诊断流程第二节第一步：判断是否有ILD或DPLD？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能等判断第二步：判断ILD的病因或类型，是IIP，还是非IIP？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能试验，化验（尤其CTD相关）等判断如有相关病因如CTD、环境、药物等因素，则可能是非IIP，具体诊断根据相关病因确定如果无原因可查，则可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判断IIP的具体类型，是IPF，还是非IPF？是IIP的哪一型？主要依据HRCT表现、BALTBLB，经皮肺穿，胸腔镜或外科肺活检，多学科会诊如有HRT有典型UIP特征，则为IPF；如为非诊断性表现，则需要肺活检，甚至外科肺活检内科学（第9版）间质性肺疾病的流程——临床诊断某一种ILD是一个动态的过程，需要临床、放射和病理科医生的密切合作，根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订内科学（第9版）病史与临床表现呼吸系症状和体征呼吸困难或伴咳嗽常见，非特异，可以见于心脏病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro罗音，杵状指全身症状和体征：发热、皮疹、关节肿痛等，通常提示CTD等发病过程及诊治经过:有可能提示诊断的线索既往病史，用药、职业/家居环境暴露、吸烟和养宠物史、家族史内科学（第9版）胸部影像检查与改变肺间质组成小叶间隔肺泡间隔支气管血管周围鞘脏层胸膜间质性肺疾病的基本影像改变线条影网格状阴影结节状阴影网格结节影肺泡实变影磨玻璃影内科学（第9版）间质病变表现为磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小肺泡浸润呈现边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影——>10%正常胸片，而病理证实有ILD胸部影像检查与改变：X线平片内科学（第9版）弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变囊腔形成囊蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构变形胸部影像检查与改变：HRCT内科学（第9版）内科学（第9版）肺功能改变限制性通气功能障碍肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低气体交换障碍一氧化碳弥散量（DLCO）减少，（静息时/运动时）肺泡-动脉氧分压差［Pa（A-a）O2］增加和低氧血症ILD通常无阻塞性通气功能障碍但LCH（4%～33%），LAM（65%～78%），结节病>50%可以出现阻塞性通气功能障碍内科学（第9版）实验室检查血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能红细胞沉降率（ESR）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）等自身抗体（auto-antibodies）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌（机会性感染）等病原肿瘤细胞——鉴别或排除诊断内科学（第9版）支气管肺泡灌洗（BAL）与经支气管肺活检（TBLB）BALFTBLB（4～6块）辅助诊断：HP，结节病，CEP等BAL结合临床和HRCT特异诊断：肿瘤，PAP，某些感染（CMV、PCP）找到特异标志（肿瘤细胞，PAS+，CMV，等）——大多数ILD，不能提供可靠诊断参考支气管镜检查内科学（第9版）BALF的正常细胞学分类内科学（第9版）外科肺活检肺活检目的明确疾病诊断明确ILD病理类型明确炎症和纤维化程度适应证非典型的ILD影象学改变ILD性质不明，须确定诊断相对年轻（小于50岁）具有下列情况者应慎重 65岁以上病人 典型的HRCT表现 症状明显，肺功能受损严重证实并发于结缔组织疾病、全身免疫性疾病证实为家族性IPF，至少2个直系亲属开胸肺活检（OLB)和电视辅助胸腔镜肺活检（VATS）间质性肺疾病的治疗与预后第三节内科学（第9版）间质性肺疾病的治疗原则与预后病因治疗抗炎（激素/免疫抑制剂）抗纤维化治疗，纤维化为主合并症、并发症治疗肺康复治疗氧疗：对有严重低氧血症者，应予氧疗病人教育与自我管理，戒烟肺移植，有适应证者不同ILD预后完全不一样结节病，RB-ILD等具有自限性NSIP、COP，等对激素反应好，预后较好IPF预后差，纤维化NSIP及各种终末期ILD预后差预后判断指标HRCT纤维化程度FVC、DLco等动态变化，6MWT肺动脉高压?生物标志？特发性肺纤维化第四节内科学（第9版）特发性肺纤维化定义慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏HRCT或/和病理：UIP病因不明好发于老年人表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差内科学（第9版）临床表现多于50岁以后发病隐匿性起病，慢性进展，病程>6月活动性呼吸困难，进行性加重咳嗽，多为干咳肺部听诊Velcro啰音（90%的病人）杵状指（约半数病人）内科学（第9版）胸部HRCT：UIP内科学（第9版）病理：UIP明显的肺纤维化/结构变形伴或不伴蜂窝肺成纤维细胞灶病变呈斑片性，时相不一胸膜下、间隔旁分布内科学（第9版）IPF诊断标准ILD，但排除了其他原因HRCT表现为UIP型（无外科肺活检）联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP内科学（第9版）IPF诊断：需要解决的关键问题IPF的概念需要与ILD和IIP进行区分间质性肺疾病(ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称特发性间质性肺炎(IIP)是一种病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病IPFIIP分为主要的IIP、罕见的IIP和未分类的IIPIPF是主要的IIP中最为重要的一种类型内科学（第9版）IPF诊断：需要解决的关键问题所有的IPF都为UIP并不是所有的UIP都是IPF　　　　　　　　　　　　　　　UIP：排除其他原因内科学（第9版）IPF治疗目的减轻症状改善生活质量延缓疾病进展预防急性加重延长生存期内科学（第9版）IPF的治疗推荐非药物治疗戒烟、氧疗、（酌情，无创）机械通气、肺康复、肺移植药物治疗酌情使用：吡非尼酮，尼达尼布，抗酸制剂（存在GERD）、NAC不推荐使用:Pred+Aza+NAC，华法林等急性加重的治疗:酌情大剂量激素姑息治疗：对症治疗，合并症治疗等结节病第五节内科学（第9版）定义结节病是不明原因的多系统累及的肉芽肿性疾病常发生于中青年人主要表现两肺门淋巴结肿大、肺部渗出、眼部和皮肤病变其他包括肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼等主要累及的脏器是肺和机体的淋巴系统内科学（第9版）机制遗传易感性(sarcoidosisgenotypeorsarcoidconstitution)特殊环境暴露感染：结核分枝杆菌痤疮丙酸杆菌理化因素：铍（铍病）结节病Th1免疫反应内科学（第9版）临床表现多呈亚急性/慢性病程，近一半无症状1/3病人可有非特异性表现：发热、体重减轻、无力和盗汗等少数表现为急性结节病双肺门淋巴结肿大，关节炎，结节性红斑常伴有发热、肌肉痛、不适85%的病人于一年内自然缓解内科学（第9版）临床表现肺部累及>90%病人。咽喉、气管、支气管也可累及呼吸困难、咳嗽、胸痛：30%～50%咯血：罕见杵状指：罕见爆裂音：<20%气道高反应性：20%胸水、胸膜增厚和钙化、乳糜胸、气胸：罕见内科学（第9版）临床表现淋巴系统外周淋巴结可触及者：30%～40%，常累及颈部、腋下、肱骨内上髁和腹股沟可活动，不粘连，无压痛，不形成溃疡或瘘道；脾大不明显皮肤累及：25%的病人结节红斑，提示急性结节病；冻疮样狼疮，提示慢性结节病眼部病变：11%～83%葡萄膜炎：最常见，荧光血管造影诊断其他系统累及心脏、肝脏、神经系统、肌肉关节、内分泌、腮腺、血液、肾脏等内科学（第9版）胸部X线表现分期内科学（第9版）胸部HRCT表现纵膈肺门淋巴结肿大间质结节支气管血管束分布叶间裂、胸膜分布小叶间隔增厚球状团块，肺泡实变其他：支气管扩张蜂窝、囊内科学（第9版）支气管镜检查支气管镜下气管粘膜结节支气管肺泡灌洗（BAL）淋巴细胞增加CD4/CD8的比值增加（>3.5）支气管粘膜活检或TBLB病理非干酪样肉芽肿改变抗酸染色和PAS染色阴性经支气管淋巴结针吸（TBNA）和支气管内超声引导（EBUS）内科学（第9版）诊断步骤病史与临床表现x线+HRCT支气管镜检查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA皮肤或浅表淋巴结活检，酌情肺功能VC、FEV1、DLcoPPD试验ECG、UCG、心肌核素扫描；眼部检查ACE、血钙、尿钙、肝酶PET-CT，酌情内科学（第9版）诊断标准相应的临床或胸部影像特征组织学检查示非干酪样肉芽肿除外其他肉芽肿性疾病(结核、真菌等）内科学（第9版）鉴别诊断结节病诊断需要与以下疾病鉴别肺门淋巴结结核恶性淋巴瘤支气管肺癌癌性淋巴管炎过敏性肺炎其他肺间质病内科学（第9版）治疗决策临床可疑结节病组织/细胞学证实脏器涉及与功能损害程度判断疾病活性评估决定治疗与否内科学（第9版）治疗提示症状严重或进行性功能损害胸片或CT示肺脏进行性渗出改变肺外表现需要治疗心脏（心律失常、心脏衰竭）眼葡萄膜炎，面神经或其他神经受损高钙血症、高钙尿皮肤变形变内科学（第9版）治疗原则结节病自然病程，临床表现，预后等多变，自然缓解率60%～70%治疗原则结节病I期或非活动者，先予以观察结节病需要治疗者：通常泼尼松0.5mg/（kg·d），连续4周，病情好转逐渐减量至维持量，通常为5～10mg，疗程6～24个月糖皮质激素局部治疗：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支气管累及者其他制剂：慢性病例、激素不耐受或治疗无效硫唑嘌呤，甲氨蝶呤（MTX），英夫利昔单抗(infliximab)康复治疗、氧疗肺移植ILD是一组异质性疾病，有原因已知或未知，常见病或少见病，急性病或慢性病ILD的临床、影像表现多样，诊断结合临床、影像，化验，通常需要病理ILD诊断动态过程，多学科合作IIP诊断需排除已知原因，IPF诊断依赖HRCT或病理的UIP型表现IIP的治疗基于临床行为炎症表型：激素治疗纤维化表型：抗纤维化治疗，肺移植，氧疗、康复等综合治疗结节病是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，以肺和淋巴系统最常受累谢谢