腹股沟疝手术知情同意书

河东区汤头中心卫生院腹股沟疝手术知情同意患者姓名性别年龄病区普外科床号病案号尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能岀现的并发症、手术风险及替代医疗等。帮助您了解相关知识，作岀选择。医师告知【术前诊断】腹股沟疝【拟行手术指征及禁忌症】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：腹股沟疝修补术一一传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。腹股沟疝成形术（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。3•腹腔镜下疝修补术----科技含量高但风险较大，费用高（特殊补片、钉抢、穿刺器、血管夹等价格更贵），术后复发可能低。药物治疗----基本无效故不提倡。疝带局部压迫治疗----只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，修补更加困难，且生活质量不高。【建议拟行手术名称】。【手术目的】加强修补缺损，缓解症状，防止复发，提高生活质量。【手术部位】。【拟行手术日期】。【拒绝手术可能发生的后果】发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠痿等并发症甚至加重原发病而死亡的严重后果。【患者自身存在高危因素】高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物，股癣。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材。□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能岀现的并发症、手术风险】1、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书。2、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑岀血，偏瘫等）。3、术中视具体情况决定术式。4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。5、术后可能导致性功能障碍。6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。7、术后切口积液，感染，愈合不良。8、术后岀血，必要时二次手术。9、术后阴囊坠胀。10、术后疝复发。11、术后下肢皮肤水肿。12、术后切口周围皮肤感觉异常。13、术后患者有异物感，伤口疼痛。14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。其他：。我们将以高度的心，认真执行手术操作，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极米取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会岀现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。术后可能高发的事项：。我已向患者解释过此知情冋意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室术者签字：签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室患者及委托代理人丿意、见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就1到14项（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能岀现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：委托代理人签字：（关系）签字时间：年月日时分签字地点：我不同意（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发牛的一切后果。患者签字：委托代理人签字：（关系）签字时间：年月日时分签字地点：医师办公室备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。