ILD分类与诊断(武汉巡讲)2015-10-17

间质性肺疾病的概念与分类间质性肺疾病诊断流程与案例第一页，共41页。原始小叶：每个肺泡管和其相连区域腺泡：每个终末细支气管支配部分次级小叶：3-5个终末支气管支配一个次级小叶（即3-5个腺泡或30-50个初级小叶）肺小叶与肺间质第二页，共41页。肺小叶与肺间质肺间质小叶间隔肺泡间隔(AE,PCE,BM)支气管血管周围鞘脏层胸膜形成肺的支架,支撑肺组织*第三页，共41页。间质性肺疾病的概念间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）累及部位：肺泡壁和肺泡腔,毗邻小血管,气管病变特征：炎症和纤维化，但形式和程度不定临床特征：呼吸困难和胸部影像广泛浸润影许多已知或未知原因引起，一组疾病的总称弥漫性实质性肺疾病(diffuseparenchymallungdisease,DPLD)第四页，共41页。不同形式炎症和纤维化宿主遗传因素环境因素•药物•CTD未知原因或相关间质性肺疾病的概念DADNSIPBOOPUIP*第五页，共41页。间质性肺疾病的分类按病因：原因已知，原因未知按起病或病程急性（过敏,药物毒性,血管炎/肺出血，ARDS,AIP,COP,CPE)反复发作性(嗜酸细胞肺炎,血管炎/肺出血,EGPA,HP,COP)慢性职业或环境暴露无机粉尘(石棉肺、矽肺，等）有机粉尘（过敏性肺炎HP)药物毒性系统疾病相关(CTD,血管炎,肿瘤,结节病,等）无明确原因（IIP,结节病,PAP，等）第六页，共41页。已知原因DPLD环境/drug/CTDIIP肉芽肿性DPLD其它DPLDLAM,PLCHDiffuseParenchymalLungDisease（DPLD)/ILDATS/ERSAJRCCM2002；165：277-304LAMPLCHSarcoidosis硅沉着病MPAPSS-IP第七页，共41页。ATS/ERSInternationalMultidisciplinaryConsensusClassificationoftheIdiopathicInterstitialPneumonias,AJRCCM2002;165:277-304UIP+NSIP+OP+DAD+DIP+RB+LIP+=IPF/CFA=NSIPprovisional=COP=AIP=DIP=RB-ILD=LIP　——临床-影像-病理分类ATS/ERS关于IIP的分类(AJRCCM2002）*第八页，共41页。2013年ATS/ERS的IIP分类主要的特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）/CFA非特异性间质性肺炎（NSIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐原性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）罕见的特发性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）胸膜肺弹力纤维增生症（PPEF）不能分类的特发性间质性肺炎AJRCCM2013；188：733-748慢性急性/亚急性吸烟相关AJRCCM2013；188：733-748*第九页，共41页。IPF/IIPUIPBIPDIPGIPLIPIPF/UIPIP/RBILDBOOPAIPNSIPIPF/UIPAIP/DADNSIP/NSIPBOOP/OPDIP/DIPRBILD/RBLIP/LIP1970’s1990’s2000’s2010’s间质性肺炎的认识与分类演变主要IIPIPFNSIPRBILDDIPCOPAIP罕见IIPLIP/LIPPPFE不能分类IIP第十页，共41页。2013年ATS/ERS的IIP分类临床资料不完整或缺乏特征性表现组织病理类型重叠存在：NSIP+UIP，吸烟者同时存在RB、DIP、肺气肿和PLCHAJRCCM2013；188：733-748病理类型重叠：继发因素可能多学科诊断，非IIP某些可能尚未被认识的IIP类型不能分类的特发性间质性肺炎*第十一页，共41页。一些“IP”患者免疫病临床特点不符合CTD诊断标准IIP？CTD-IP?*第十二页，共41页。间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)第十三页，共41页。IP:HRCT和/或病理排除其他原因，不符合特定CTD免疫病临床特点，至少2个肺外特征血清学阳性胸部影像、组织病理、肺功能间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)分类标准*第十四页，共41页。技工手指端溃疡炎症性关节炎多关节晨僵>60min手掌毛细血管扩张雷诺现象不能解释的手指水肿Gottron征间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)分类标准A.临床特征第十五页，共41页。ANA⩾1:320titre,diffuse,speckled,homogeneouspatternsora.ANAnucleolarpattern(anytitre)orb.ANAcentromerepattern(anytitre)2.Rheumatoidfactor⩾2×upperlimitofnormal3.Anti-CCP4.Anti-dsDNA5.Anti-Ro(SS-A)6.Anti-La(SS-B)7.Anti-ribonucleoprotein8.Anti-Smith9.Anti-topoisomerase(Scl-70)10.Anti-tRNAsynthetase(Jo-1,PL-7,PL-12;othersare:EJ,OJ,KS,Zo,tRS)11.Anti-PM-Scl12.Anti-MDA-5间质性肺炎伴自身免疫色彩(IPAF)分类标准B.血清学特征第十六页，共41页。间质性肺疾病的概念与分类间质性肺疾病诊断流程与案例第十七页，共41页。2011-1-42011-2-12011-2-32011-2-62011-2-2226岁男性、吸烟肾结石体外碎石史，高血压家族史2011.1.3咳嗽,咯血伴气短2011-2-92011-2-13HB15g(4/1)→7.7g(11/2)→10g(28/2)BP160/100mmHg,心界大,双下肺细湿罗音血气I型呼衰,左心室壁肥厚,BNP升高,CK,CK-MB升高Cr：170-240mmol/Lß2微球蛋白，24h尿蛋白升高ESR,CRP升高,ANCA(-),anti-GBM（-）发热，WBC高，左氧氟沙星抗感染血压高，BNP高，降压、利尿治疗抗感染(细菌/病毒/真菌)治疗血管炎？激素:80mg,qdx4心源性肺水肿抗结核治疗3周,症状加重,肾功不全抗心衰：扩血管；利尿；无创通气第十八页，共41页。临床评价呼吸系症状和体征：呼吸困难或咳嗽非特异，年老、肥胖、心脏病,其他呼吸疾病，等爆裂音/Velcro罗音和杵状指全身症状和体征发病过程及诊治经过既往史,用药,环境/职业,吸烟,养宠物,家族史第十九页，共41页。间质性肺疾病的基本改变肺间质组成小叶间隔肺泡间隔支气管血管周围鞘脏层胸膜影像学检查线条影网格状阴影结节状阴影网格结节影肺泡实变影磨玻璃影肺的支架,支撑肺组织第二十页，共41页。X线胸片间质病变：磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小肺泡浸润：边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影影像学检查——>10%正常胸片,而病理证实ILD第二十一页，共41页。胸部高分辨薄层CT(HRCT)弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变影像学检查小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变囊腔形成蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构变形HP药物性肺损伤COP:ces2002-6-7胸膜下线，细网格大网格影支气管血管束增厚第二十二页，共41页。限制性通气功能障碍TLC、VC、RV均减少，肺顺应性降低气体交换障碍DLCO减少,(静息/运动)Pa(A-a)O2增加,低氧血症ILD通常无阻塞性通气功能障碍肺功能*第二十三页，共41页。血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能ESR、ANA、RF等自身抗体（auto-antibodies）ANCA、ACECMV、PCP肿瘤细胞鉴别或排除诊断实验室检查第二十四页，共41页。BALFTBLB（4-6块）辅助诊断：结节病，HP等弥漫性渗出结节病（75-89%）胸片无肺实质病变的结节病（44-66%）结节病支气管内膜活检（45-77%）TBNA,EBUS特异诊断：肿瘤（64-68%）,PAP,CMV、PCPTBLB取样太小，不能提供可靠的诊断参考支气管镜检查第二十五页，共41页。健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数x1067+323+12巨噬细胞%>8596+3淋巴细胞%≤10-15≤7嗜中性细胞%≤3<2嗜酸性细胞%≤1肥大细胞%≤0.5鳞状上皮/纤毛柱状上皮%≤5BALF的正常细胞学分类AJRCCM2012;185(9):1004–1014*第二十六页，共41页。支气管镜检查——BALFCostabelU.Atlasofbronchoalveolarlavage.London:ChapmanandHall;1998.*第二十七页，共41页。支气管镜检查——BALFCostabelU.Atlasofbronchoalveolarlavage.London:ChapmanandHall;1998.*第二十八页，共41页。目的：明确诊断；炎症和纤维化程度；病理类型适应证：ILD性质不明，须确定诊断相对年轻（小于50岁）；非典型的ILD影象学改变具有下列情况者应慎重 65岁以上患者 典型的CXR/HRCT表现，典型肺功能改变 症状明显，肺功能受损严重证实并发于胶原血管病、全身免疫性疾病证实家族性IPF，至少2个直系亲属外科肺活检（OLB/VATS)第二十九页，共41页。ILD第三十页，共41页。住院（脱离环境）病变减轻例1：呼吸困难，双肺弥漫渗出F/39yr急性HP养宠物猫第三十一页，共41页。HRCT两肺门对称分布的弥散性磨玻璃影-PCP的典型特征例2：肺孢子菌肺炎*第三十二页，共41页。例3：双肺多发囊腔第三十三页，共41页。女性，45岁，活动气短5年，口干，牙齿块状脱落ESR47mm,γ36.8%,IgG3490mg/dl,C3&C4（-）ANAS+N1:1000,RF107IU/mLanti-SmD1(+),anti-SSB(+),anti-SSA(+),FEV163.2%，TLCO43.7%眼科会诊：双眼干眼症双侧腮腺无唾液分泌功能唇腺:12个腺小叶，间质浸润，15个>50个Lym灶淋巴细胞性间质性肺炎，干燥综合征例3：双肺多发囊腔第三十四页，共41页。ILD典型UIPUIPpattern(具备以下4条)胸膜下，基底部分布为主网格改变蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张缺乏非UIP特征ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788第三十五页，共41页。ILD可能UIPPossibleUIP(具备以下3条)胸膜下,基底部分布为主网格改变缺乏与UIP不一致的特征ATS/ERS/JRS/ALATAJRCCM2011;183:788IPF可能ILD，排除其他原因HRCT：可能UIP型HRCTSLB：UIP第三十六页，共41页。ILD非UIP表现结核HPHPPLCH非UIP表现上或中肺野分布显著广泛磨玻璃改变许多微小结节弥散马赛克/气体陷闭散在囊腔支气管血管束分布显著支气管肺段/叶实变BOOP第三十七页，共41页。ILDUIP/IPFNSIPBOOPDAD/AIPDIP非UIP表现RB/RBILDHP（非UIP）UIPNSIPOPDADDIPRBLIP非IIP第三十八页，共41页。ILD非UIP表现IPFILD，排除其他原因HRCT：UIP型HRCTSLB：UIP第三十九页，共41页。间质性肺疾病一组异质性疾病已知原因、未知原因，常见病、少见病，急性病、慢性病ILD的临床、影像表现多样诊断结合临床、影像，化验，通常需要病理ILD诊断动态过程，多学科合作IIP排除已知原因小结*第四十页，共41页。谢谢第四十一页，共41页。