双膝关节退行性变首次病程

xxxxxx医院病程记录姓名：xxxxx科室：外科床号：406床住号:2017070003首次病程记录2017年07月23日15:45xxxx,女,80岁,因“反复双膝肿痛、受限10年余,右膝加重2天”入院;病例特点：老年女性,起病急,病程短该患者缘于2天前右膝关节突发加重,活动明显受限;无畏寒、发热、无午后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难;于武平县中医院检查,行右侧正侧位X线诊断示：右膝关节退行性变,未特殊治疗;现转诊我院,为进一步治疗,门诊拟“右膝退行性关节炎”收住本科;病来食欲可、大小便无异常;3、查体：T:37.1℃P:86次/分R:20次/分BP:140/94mmHg双侧膝关节肿胀畸形,右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显,局部皮肤温度无明显升高,双侧膝关节活动受限,双侧膝关节研磨试验+;浮髌试验—;前后抽屉试验+;内外侧方应力试验+;双膝关节活动范围：屈曲：145o,过伸0o;双侧脐踝线,双侧大退、小腿周径无异常;4、辅助检查：于xxxx医院右膝关节正侧位X线检查提示：右膝关节间隙变窄,关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性,关节囊密度增高;诊断示：右膝关节退行性变入院诊断：1、双膝退行性关节炎晚期2、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症3、右侧膝关节滑膜炎4、老年性心脏病6、重度骨质疏松症鉴别诊断：1、风湿性关节炎：红肿热痛、运动障碍、具有游走性;2、膝关节半月板损伤：自觉关节有撕裂感,响声,随即剧痛,关节肿胀,屈伸功能受限；屈伸功能膝关节,有弹响声；部分可有交锁现象,稍事活动,交锁自行解除;诊断依据：1、双侧膝关节肿胀畸形,右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显;2、双膝关节活动受限3、膝关节肿胀畸形4、右侧膝关节正侧位X线可见膝关节间隙变窄,关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性,关节囊密度增高;诊断示：右膝关节退行性变诊疗：1、按外科护理常规2、二级护理3、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图4、给予改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗;医师签名：2017年07月24日