智力残疾儿童康复档案

一、贫困残疾儿童抢救性康复项目安置协议书（样本）为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理，确保项目的顺利开展，项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议：定点康复机构职责和义务1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间（次数）不少于项目规定的时间（次数）。4、为受助残疾儿童提供优质康复服务，提高康复质量和效果。受助残疾儿童监护人职责和义务1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。2、按照项目规定的时间（次数）送训受助残疾儿童。3、积极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。定点康复机构名称：受助儿童姓名:负责人签字：监护人签字：年月日年月日二、知情同意书尊敬的先生/女士：经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。如果您同意参加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留此份“知情同意书”复印件，以供参考。“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动”实施》文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。中心作为我省民生工程项目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复：1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；2、年龄7岁以下；3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点）；4、经费补贴：每人每年1.2万元。经费使用包括：康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。 康复开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估，包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。康复期间，希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育及部分资料（包括图片、影像等）将会进入项目数据库。参加这项康复是自愿的。这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该项目的性质及要求，同意参加该项目。患者姓名：监护人签名：日期：机构负责人姓名：日期：机构名称（盖章）：三、训练登记儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发育商口≤25口26—39口40一54口55—75致残原因口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反应口不良文化因素口原因不明口其他既往医疗、康复情况口药物治疗口康复训练口学前教育其他家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭户口类别口农业户口非农业享受医疗保险情况口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险存在的主要障碍和困难康复训练人员签名：年月日四、家庭访谈调查表首次家访学生姓名__________日期_______年___月___日星期____时间___至____（计___时___分）家庭详细住址：_______________________联系电话______________________主要被访人：_______________________其他在场人：_______________________访问人：_______________________该访谈主要内容：1.居家环境1.1居家内环境_____________________________1.2居家外环境_____________________________1.3与家人相处情况_________________________1.4与邻居相处情况__________________________2.生活习惯与能力2.1食____________________________________2.2衣____________________________________2.3盥洗__________________________________2.4入厕__________________________________2.5就餐__________________________________2.6行____________________________________3.身体及疾病治疗3.1孩子是否常生病：___________生哪些病_______________________3.2孩子是否有特殊疾病____________何种疾病___________发病情况如何______________经何治疗___________有无后遗症________________________3.3孩子对哪些药物过敏________________________3.4孩子常服用什么药物_______有哪些长期治疗方案______________________5.家访综合感想及分析______________________________________________________________________________________________________________________五、学生兴趣调查表（增强物调查）学生姓名________性别________年龄_____________本调查由家长或教师、家长共同完成，目的使教育过程中找到增强物，教学奖惩恰当，获得教育、教学的成功。孩子最喜欢吃什么：孩子最喜欢喝什么：主餐食物________________饮料________________水果________________奶类________________零食________________果汁________________其他________________其他________________最不喜欢吃什么__________最不喜欢吃什么__________孩子最喜欢做什么：孩子最喜欢的游戏、文体活动玩耍________________是什么________________做家务________________玩水________________绘画________________滑梯________________音乐________________跳绳________________作业________________球类________________其他________________其他________________最不喜欢做什么__________最不喜欢做的活动__________孩子最喜欢的物品、玩具是：孩子最喜欢获得哪些鼓励：积木________________口头赞扬________________洋娃娃________________糖果________________汽车________________书________________枪________________拥抱________________其他________________其他________________最不喜欢的东西__________孩子最怕何种惩罚__________其他情况说明_______________________________________________________六、学生学习特点调查表学生姓名_________性别___________（在你认为较符合该生情况的番号上画勾，必要时填写简单说明栏）1.学生常用的信息接受通道是：eq\o\ac(○,1)视觉eq\o\ac(○,2)听觉eq\o\ac(○,3)视/动eq\o\ac(○,4)听/动eq\o\ac(○,5)综合简单说明______________________________________________2.学生目前所处的认知阶段是：eq\o\ac(○,1)具体物（动作、实物）eq\o\ac(○,2)半具体物（图示）eq\o\ac(○,3)抽象（符号文字）简单说明______________________________________________3.学生常用的表达方式是：eq\o\ac(○,1)发出声音eq\o\ac(○,2)做手式、动作eq\o\ac(○,3)通过表情eq\o\ac(○,4)运用口语eq\o\ac(○,5)指图片eq\o\ac(○,6)指文字eq\o\ac(○,7)书写简单说明______________________________________________4.学生适宜的活动形式是：eq\o\ac(○,1)小组eq\o\ac(○,2)团体eq\o\ac(○,3)个别eq\o\ac(○,4)动态eq\o\ac(○,5)静态简单说明______________________________________________5.学生学习的独立性eq\o\ac(○,1)强eq\o\ac(○,2)一般eq\o\ac(○,3)差简单说明______________________________________________七、智残儿童行为观察记录表观察行为______________儿童姓名_________记录者______日期八、训练评估记录时间初次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次第九次项目年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日运动能力感知能力认知能力言语交流能力生活自理能力社会适应能力评估总得分提高分数注：（一）各单位可参考中国残联编的《智力残疾儿童系统康复训练》、茅于燕编著的《智力落后儿童早期教育手册》或本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分及时填写。（二）评估标准1、提高分数=本次评估得分-前次评估得分。2、提高1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”运动能力测评(领域一)总分表测评时间备注测评次数首次原始分换算分代号康复目标测评1.1会控制头部1.2会翻身1.3能坐1.4能爬1.5能站1.6能走1.7能上下楼梯1.8能蹲和跳1.9能跑步1.10能双脚协调运动1.11能平衡运动1.12能做翻滚运动1.13能拍球1.14能传球1.15能踢球1.16能骑小三轮车1.17能跳绳1.18能用双腿夹包1.19能伸手够东西1.20能用手指戳点1.21能提取东西1.22能拧盖1.23会穿珠1.24会搭积木1.25能系纽扣1.26能使用剪刀1.27能握笔划线1.28能插棍1.29能折纸本领域换算：换算分=原始分×3.4（保留小数点后1位）感知能力测评(领域二)总分表测评时间备注测评次数首次原始分换算分本领域换算公式：换算分=原始分×5（保留小数点后1位）代号康复目标测评2.1对视觉刺激有可观察的反应（能看着物体）2.2能进行视觉追视（能看移动的物体）2.3能用视觉分辨物体形状（2—10种形状）2.4能分辨颜色2.5能用视觉分辨方位（前后、上下、远近）2.6能记住曾经见过的东西（看后能记住1—5种简单图形和物体）2.7对声音有可观察的反应2.8能分辨声音（强弱、高低、长短）2.9能分辨自己熟悉的声音（如风音、雨声汽车声、人声1—5种）2.10能回忆曾听到的声音（复述连续单音节的数量）2.11对触觉刺激有可观察的反应2.12能用触觉分辨物体（冷热、软硬、厚薄、干湿、粗细）2.13能回忆触觉经验2.14能对味觉有基本反应（吃到苦味皱眉头）2.15能分辨基本味道2.16能凭味觉分辨食物的浓淡、软硬、冷热2.17能分辨出1—5种常见食物的味道2.18能对嗅觉刺激有可观察的反应2.19能用嗅觉分辨（如：香、臭）2.20能回忆出常见的气味1—5种认知能力测评（领域三）总分表测评时间备注测评次数首次原始分换算分本领域换算公式：换算分=原始分×2.6（保留小数点后1位）代号康复目标测评3．1能对物体的存在有反应（将眼前的物体隐藏起来能寻找）3.2能从背景中选择知觉对象3．3能感知的范围（1/10秒能看清3个以上物件数）3．4能注意持续（5秒-15分钟，与同龄比较）3.5能配对分类3.6能模仿作排列3.7能分辨常见关系（并列、因果、假设、递进、转折、类别等）3．8能按特征排列3．9能按顺序活动（2-多步活动）3．10能认识线段3．11能认识常见的形体3．12能认识常见物体的形状3.13能分辨有无314能分辨多少3.15能认识快慢3.16能识别简单方位3.17能认识早迟3．18能认识一天的时间与日常活动3．19能知道昨天、今天、明天3.20能认识简单的因果关系3.21能用常见的办法解决问题3.22能唱数l－1003.23能点数l－303．24能认识5以内的数3.25能认识10以内的数3．26能掌握l0以内数的加法3.27能掌握l0以内的减法3.28能有一个星期的概念3.29能认识年、月、日3.30能有基本时间概念3.31能认识钱（元、角）3.32能认识观察天气状况（阴、晴、雨、风等）3.33能认识常见动物3.34能认识常见的水果3.35能认识常见的蔬菜3．36能认识花、草、树木3.37能认识常见的粮食3.38能认识最基本的自然现象语言交往能力测评(领域四)总分表测评时间备注测评次数首次原始分换算分代号康复目标测评4.1具听的基本能力4.2具说的基本能力4.3能静坐、等待4.4能遵从简单的指令4.5能对常用名词有适当反应4.6能对常用动词有适当反应4.7能理解别人的要求和对事物的说明4.8能对常用简单短句有适当反应4.9能对含常用形容词、副词的词组或短句有适当反应4.10能对表示指示或愿望的短句(祈使句)有适当反应4.11能对简单否定句有适当反应4.12能对简单疑问句有适当反应4.13能对简单比较的词语有适当反应4.14能对常用复杂句有适当反应4.15能理解别人的礼貌用语4.16能有交往的意愿4.17能表达自己的需求4.18能把握说话的情境4.19能懂得沟通的礼仪4.20能尽量解决沟通困难4.21能表达想法4.22能表达自己情绪4.23有读前准备4.24有写前准备本领域换算公式：换算分=原始分×4.2（小数点后1位）生活自理能力测评(领域五)总分表测评时间备注测评次数首次原始分换算分本领域换算公式：换算分=原始分×5（保留小数点后1位）代号康复目标评分5.1具饮食基本能力5.2能用手拿着食物吃5.3能用餐具吃5.4能用餐具喝5.5能有饮食常识5.6具用餐礼仪5.7能表达便意5.8能自己入厕5.9能处理便后5.10会辨识男女厕所5.11会穿脱简单衣物5.12会穿脱复杂衣物5.13能使用雨具5.14会整饰衣着5.15有就寝常规（遵守时间、衣物放固定处等）5.16能自己就寝（打开被盖、脱鞋袜、脱衣裤等）5.17能处理每日例行的身体清洁（洗脸、漱口、刷牙、洗手等）5.18能维护身体清洁5.19会简单的清洁活动（扫地、擦桌、处理垃圾等）5.20能清洗整理物品（洗、折叠、晾晒等）社会适应能力测评（领域六）总分表测评时间备注测评次数首次原始分换算分本领域换算公式：换算分=原始分×4.8（小数点后1位）代号康复目标测评6．1能认识自我6.2能认识家庭成员6．3能认识家庭环境6.4能使用家庭常用设施6．5能与家庭成员和睦相处（参与家庭日常活动）6．6能认识邻居6．7能与邻居友好交往6．8能认识学校环境（认识班级教师、同学）6．9能参与学校学习及活动（使用学校常用设施）6．10能参与集体活动并遵守常规6．11能认识社区6．12能使用社区6.13能自娱活动6．14能知道用火的安全6.15能知道用水安全6．16能知道用电安全6．17能知道安全使用锐器6．18能交通安全常识6．19能知道基本的卫生保健常识6．20能知道居家安全（防陌生人、防高空跌落、防雷电等）6．21能在特殊环境中注意安全弱智儿童评估侧面图运动领域感知领域认知领域语言领域生活自理社会适应4003903803703603503403303203103002902802702602502402302202102001901801701601501401301201101009080706050403020100个案报告表儿童姓名：_______性别：_______出生日期：______年____月____日安置形式：_______测评人：______测评日期：______年____月____日测评项目测评工具和测评内容测评人员智力发展儿童基本资料家庭资料运动领域感知能力认知能力语言能力生活自理社会适应综合分析研讨（个案研究会集体讨论）1.障碍类别2.学习优势3.未来发展4.障碍影响5.建议对策6.康复训练重点（各领域）7.其他建议（含家长建议和希望）分析人员签字分析日期九、个别化教学计划儿童姓名：性别：出生日期：计划日期：现有水平学期目标训练内容十、康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日十一、年度评估与总结年月至年月年度评估总结1．本年初次至末次评估提高分数分2．儿童康复训练：口显效口有效口无效3．参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4．培训：口集中授课口亲子同训口个别指导口家庭辅导5．家长对培训工作的满意度：口满意口基本满意口不满意6．家长对儿童康复的满意度：口满意口基本满意口不满意7．进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估总结日期：年月日十二、贫困智力残疾儿童抢救性康复项目登记表儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发育商口≤25口26—39口40—54口55—75致残原因口遗传口发育障碍口疾病口创伤或意外伤害口中毒与过敏反应口不良文化因素口原因不明其他既往医疗、康复情况口药物治疗口康复训练口学前教育其他家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭户口类别口农业户口非农业户享受医疗保险情况口享受城镇居民医疗保险口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保除康复训练起止时间(一年)年月日开始，至年月目满一年康复机构名称负责人康复训练效果儿童康复训练：口显效口有效口无效参加社会融入活动每年不少于4次：口是口否家长培训：口是口否家长对培训工作的满意度：口满意口基本满意口不满意家长对儿童康复的满意度：口满意口基本满意口不满意是否进入幼儿园、小学就读：口是口否家长签字年月日填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由定点康复机构填写，报省残联备案审核，省残联根据项目实施方案要求，录入项目数据库，汇总上报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心，每年登记一次。