腹股沟斜疝

主诉:右腹股沟可复性包块1年余、慢性咳嗽40余年伴加重一周 现病史:1年前发现右侧腹股沟区有一蛋黄大小包块,无红肿、疼痛、皮肤溃烂。当时未在意、未做治疗。近来发现包块逐渐增大,约有鹅卵大小,轻微疼痛,平躺时不易消失。一月前在我院行左腹股沟斜疝修补术痊愈出院。慢性咳嗽40余年,间断治疗,近一周来咳嗽咳痰加重,为黄色粘痰,不易咳出。为进一步治疗,遂来我院门诊以“双侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎”收入我科。发病来,饮食佳,睡眠可的,大小便正常,体重未见明显减轻。 既往史:慢性咳嗽咳痰40余年,间断治疗。否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤史,无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史,预防接种史不详,诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍,无放射性物质及毒物接触史,无疫区居留史,无烟酒嗜好 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体格检查 体温37.0℃脉搏104次/分呼吸21次/分血压110/70mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染,无淤点淤斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅外观大小无畸形、无压痛,双眼睑无肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳等大,约0.3厘米,光反射灵敏。牙列整齐,伸舌居中,口腔粘膜无溃烂,颈软,气管居中,颈静脉充盈可,甲状腺未扪及。胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心率104次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,触软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,Murphy征(—),双肾区无叩痛,移动性浊音(—),肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,四肢关节无红肿及水肿,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 右侧腹股沟区可见一鹅卵大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可出现,不易回纳,透光实验(-),右内环口约2X3厘米,咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰,黄色粘痰,两肺底可闻及干性罗音。 实验室检查 心电图:室性右束支传导阻滞,心率64次每分。 B超:肝、胆、脾、肾、膀胱未见异常。 血常规:WBC:13.9×109/L。RBC:4.01 ×1012/L。HB:113g / L。PT:223 ×109/L。 凝血四项:FIB:3.657 g / L APTT:26.500S TT:16.4000S PT:10.200S 传染病学检查:抗-HIV:(-) ,抗-HCV:(-),HBsAg:(-),抗-HBs:(-),抗-HBe:(-), HbeAg (-),抗-HBc:(-)。 初步诊断:1.右腹股沟斜疝 2.慢性支气管炎 住院医师:龚立军2012.06.13 10:30 首次病程记录 一.病例特点: 1. :1年前发现右侧腹股沟区有一蛋黄大小包块,无红肿、疼痛、皮肤溃烂。当时未在意、未做治疗。近来发现包块逐渐增大,约有鹅卵大小,轻微疼痛,平躺时不易消失。一月前在我院行左腹股沟斜疝修补术痊愈出院。慢性咳嗽40余年,间断治疗,近一周来咳嗽咳痰加重,为黄色粘痰,不易咳出。为进一步治疗,遂来我院门诊以“双侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎”收入我科。发病来,饮食佳,睡眠可的,大小便正常,体重未见明显减轻。 2. 慢性咳嗽咳痰40余年,间断治疗。未痊愈。近一周加重。 3. 右侧腹股沟区可见一鹅卵大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可 出现,不易回纳,透光实验(-),右内环口约2X3厘米,咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰,黄色粘痰,两肺底可闻及干性罗音。 二.拟诊讨论 1.初步诊断:右侧腹股沟斜疝。 2.诊断依据:右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、 平躺时均可出现,不易回纳,透光实验(-),右内环口约2X3厘米,咳嗽 时有冲击感。慢性咳嗽咳痰,黄色粘痰,两肺底可闻及干性罗音。 3.鉴别诊断:1、睾丸鞘膜积液鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内,其上界可 以清楚地摸到;透光实验阳性。 2、精索鞘膜积液肿块较小,在腹股沟管内,牵拉同侧睾丸可见肿块移动。 三.治疗: 1.完善术前相关检查。 2.择期手术。 住院医师:龚立军 2012-06-13 11:55 兰恩才主任医师查房记录 患者张金华,男,78岁.右腹股沟斜疝入院。查体:体温37.0℃脉搏104次/分呼吸21次/分血压110/70mmHg。右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可出现,不易回纳,透光实验(-),右内环口约2X3厘米,右内环口约一指宽,咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰,黄色粘痰,两肺底可闻及干性罗音。初步诊断:右侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎。主任医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者诊断明确,积极完善相关检查,择期手术。 住院医师:龚立军 术前小结 2012-06-13 15:20 患者张金华,男,78岁.双腹股沟斜疝入院。查体:体温37.0℃脉搏104次/分呼吸21次/分血压110/70mmHg。右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可出现,不易回纳,透光实验(-),右内环口约2X3厘米,咳嗽时有冲击感。慢性咳嗽咳痰,黄色粘痰,两肺底可闻及干性罗音。初步诊断:右侧腹股沟斜疝、慢性支气管肺炎。入院后积极完善相关检查,目前病情特殊情况。易彬主治医师查房后示:该病患诊断未明确,各项检查回示正常,无明显手术禁忌症。可以行右腹股沟斜疝高位结扎术,告知家属病情,家属医疗知情,要求手术并签手术同意书。易彬主治医师指示积极行术前准备,术中认真操作,避免各种并发症。 术前诊断:1右腹股沟斜疝2慢性支气管炎 手术指征:右侧腹股沟蛋黄大包块。 拟施手术名称:右侧腹股沟斜疝修补术。 拟施麻醉方式:连续硬膜外腔阻滞麻醉。 注意事项:熟悉解剖结构,术中认真操作,严密止血,避免各种并发症。 住院医师:龚立军 术后首次病程记录 2012-06-14 11:45 张金华,男,78岁以“右侧腹股沟可复性包块1年余”为主诉入院。于2012年06月13日09时在连硬外麻醉下行左腹股沟斜疝修补术,麻醉达成后取平卧位,自右腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节,作一与腹股沟韧带相平行的长约7cm的切口,逐层打开皮肤及皮下组织,内达腹直肌前鞘外至腹股沟韧带,遂行左腹股沟斜疝修补术。术后清点纱布器 械无误,依次关腹。手术顺利,麻醉满意,术中补液500ml,出血约20ml,尿量约200ml,术后病人清醒,血压、脉搏正常。在麻醉师陪护下安返病房。术后给予预防感染、营养、止血等对症治疗。术后诊断:1右腹股沟斜疝修补术后。 住院医师:龚立军 主治医师查房记录 2012-05-23 09:10 术后第一天,病人诉:腹部切口疼痛。双肺呼吸音粗糙,咳嗽咳痰,黄色粘痰,不易咳出。切口敷料干燥固定无渗血。主任医师查病人后指示:及早下床活动,防治血栓形成及促进恢复,继续对症处理。 住院医师:龚立军 2012-05-24 08:10 术后第二天,双肺呼吸音粗糙,咳嗽咳痰,黄色粘痰,不易咳出。切口敷料干燥固定无渗血。继续抗感染,加强营养等治疗。 住院医师:龚立军 2012-05-27 08:15 术后第五天,咳嗽咳痰减轻,切口敷料干燥固定无渗血,换药见切口边缘对合整齐,愈合佳。继续抗感染,加强营养等治疗。 住院医师:龚立军 2012-05-02 术后第四天,病人自诉无其他不适。查体:T:36.8℃,P:84次/分,R:21次/分,BP: 100/:60mmHg。心肺部听诊无异常,切口可,给予中换药。继续抗感染,加强营养等治疗。 住院医师:龚立军 出院小结 姓名:张金华性别:男年龄:76岁 入院时间:2012.06.13 出院时间:2012.06.21. 住院天数:8天 入院情况:1年前发现右侧腹股沟区有一蛋黄大小包块,无红肿、疼痛、皮肤溃烂。当时未在意、未做治疗。近来发现包块逐渐增大,约有鹅卵大小,轻微疼痛,平躺时不 易消失。一月前在我院行左腹股沟斜疝修补术痊愈出院。慢性咳嗽40余年,间 断治疗,近一周来咳嗽咳痰加重,为黄色粘痰,不易咳出。为进一步治疗,遂来 我院门诊以“双侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎”收入我科。发病来,饮食佳,睡 眠可的,大小便正常,体重未见明显减轻。 入院诊断:右侧腹股沟斜疝、慢性支气管炎。 诊断依据:右侧腹股沟区可见一蛋黄大小包块,皮肤无红肿,溃烂。轻微压痛。站立、平躺时均可出现,不易回纳,透光实验(-),右内环口约2X3厘米,咳嗽时有冲击 感。慢性咳嗽咳痰,黄色粘痰,呼吸音稍粗。 经治过程:完善的术前相关检查后,在麻醉成功后,行右侧腹股沟斜疝高位结扎术,术毕。 术后给予抗炎止血营养等药物治疗。 出院诊断:右侧腹股沟斜疝修补术后 出院医嘱:1.加强营养,注意休息。 2.保持切口干燥。 3.不适随诊。 住院医师:龚立军