心脏瓣膜病nullnull 定 义: 心脏瓣膜病(Valvular heart disease)是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的结构异常,导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。
最常受累为二尖瓣,次为主动脉瓣。
心脏瓣膜病null二尖瓣狭窄
(Mitral stenosis)
null一、风湿热
最常见的病因,中青年,2/3为女性
风湿热首发 狭窄, 需二年以上
二、二尖瓣环及瓣环下区钙化
在西方国家多见,多发于老年人。由于...
nullnull 定 义: 心脏瓣膜病(Valvular heart disease)是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的结构异常,导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。
最常受累为二尖瓣,次为主动脉瓣。
心脏瓣膜病null二尖瓣狭窄
(Mitral stenosis)
null一、风湿热
最常见的病因,中青年,2/3为女性
风湿热首发 狭窄, 需二年以上
二、二尖瓣环及瓣环下区钙化
在西方国家多见,多发于老年人。由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起,造成瓣口狭窄
三、其他:先天性畸形、SLE等[病因]null[病理]风湿性二尖瓣狭窄的病理改变
1.瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化;
2.交界处或瓣叶游离缘粘连融合;
3.腱索或乳头肌融合、增厚和缩短。
以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在
病理类型:隔膜型、漏斗型null舒张期血液由左心房流入左心室受阻----左心房压力[病理生理]null[病理生理]肺静脉、肺毛细血管压增高病理生理分期病理生理分期左房代偿期
左房失代偿期
右室受累期null症 状
轻度“二窄”可无症状,
中度以上出现下列症状:
呼吸困难:为最常见的早期症状
咳嗽:多为干咳,劳累后或平卧位加重
咯血:痰中带血丝,大咯血,粉红色泡沫痰
4.声嘶:压迫左喉返神经引起
5.体循环淤血症状:上腹胀痛感,下肢浮肿等
[临床
现]null体 征:
1.心脏体征:
视诊:心尖搏动可在正常位置或略向左移
触诊:心尖部舒张期震颤
叩诊:心浊音区呈梨形
听诊:心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位,用力呼气时更清晰。其次,可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进,Graham Steell杂音,三尖瓣相对性全收缩期杂音
[临床表现]null[临床表现]体 征:
1.心脏体征:
2.全身体征:
① 二尖瓣面容
② 右心功能不全体征:
颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性
下肢浮肿。
null
null
一、超声心动图检查
M型可见二尖瓣回声增粗,双峰消失呈城墙样,前后叶同向运动,左房、右室大;
二维可见二尖瓣增厚、开放受限;
多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流,计算出瓣口面积;
还可检出左房血栓,经食管超声心动图检出血栓率更高。
[实验室与器械检查]null
二、X线检查:
典型表现左心房增大:后前位右心缘有双房影,左前斜位见左房使左主支气管上抬,右前斜位见食道下段后移。
此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿(如kerley B线)等表现。[实验室与器械检查]null
三、心电图
重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波:PⅡ>0.12s伴
切迹,PV1终未负向电量增大;
肺高压时可有右室肥厚。
[实验室与器械检查]null
一、诊断要点:
1. 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音
2.左心房扩大(X线或心电图)
3.超声心动图可确诊
[诊断与鉴别诊断]null
二、鉴别诊断:
与其他可引起心尖区舒张期杂音疾病相鉴别:
血流加速二尖瓣相对性狭窄:如:重度二漏、 室缺、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血
2.主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音;
3.左房粘液瘤阻塞二尖瓣口。[诊断与鉴别诊断]风湿活动的指标风湿活动的指标心脏炎
多发性关节炎
舞蹈症
环形红斑
皮下结节发热
关节痛
短PR间期
炎症表现:ESR、CRP
链球菌感染风湿活动的指标风湿活动的指标杂音改变
心脏进行性扩大或心功能减退
心力衰竭难以控制
新出现的心律失常
血沉改变:心衰正常,心衰改善后加快
发热、多汗、乏力
近期上呼吸道链球菌感染,心脏症状出现/加重
抗风湿治疗后病情好转null
[并发症]一、心房纤颤:相对早出现
二、急性肺水肿:重度二窄时
三、血栓栓塞:脑动脉栓塞多见
四、右心衰竭 :晚期常见
五、感染性心内膜炎:少见
六、肺部感染:常见
诊断诊断病因诊断:风湿性心脏病(风湿静止期)
病理诊断:二尖瓣狭窄,心脏扩大
病理生理:心房颤动,频发室性早搏
心功能诊断
合并症null
1.原则:对于风心病,主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎
2.具体措施:
① 30岁以下每月应肌注长效青霉素120万。
② 30岁以上者,有明显慢性扁桃体炎并时有急性
发作者,仍宜注射长效青霉素预防之。
③ 避免剧烈体力活动,呼吸困难者限制水钠摄入,必要时辅以利尿剂
[治 疗] (一) 一般治疗null咯血处理:
a.采取坐位,使用镇静剂,防止窒息。
b.降低肺静脉压:静注利尿剂,应用血管扩张
剂 (如硝酸甘油等)。
c.适当应用止血剂,但不宜应用垂体后叶素。
null 同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似:
相同点:半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利
尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。
不同点:
a.避免用扩张小动脉为主的扩血管药;
b.洋地黄应用要慎重,仅当心房颤动伴快心室率时注西地兰以降低心室率。
急性肺水肿处理:null心房颤动的处理原 则:
控制心室率,争取恢复窦性心律,预防血栓栓塞。
具体措施:
a.可复律者(Af病程<1年,左房直径<60mm,无高度或完全性AVB,无SSS),可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。
b.不宜复律者:
1). 控制心室率:地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂;
2). 长期抗凝治疗:华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。null经皮二尖瓣球囊成形术单纯二尖瓣狭窄的首选
null① 二尖瓣闭式分离术:指征同PBMV
② 直视二尖瓣分离术:
指征与PBMV相似,但条件可适当放松:如心 功能Ⅲ~Ⅳ级,心房内有血栓者仍可行此术
③人工瓣膜置换术:
指征:
a. 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形,不宜作分离术者;
b. 二关瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者
null二尖瓣关闭不全
(Mitral incompetence)
null可以呈急性或慢性经过,病因有:
风心病
二尖瓣脱垂
瓣膜穿孔
腱索断裂
乳头肌功能紊乱
瓣环扩张:左心室扩大所致[病因]null 二尖瓣关闭不全
收缩期→左室血反流至→左房→左房负荷增大
舒张期→左房大量血流向→左室→左室负荷增大
[病理生理]null[病理生理]急 性
左房和左室容量负荷
左室急性扩张能力有限
左室舒张末压急速增高
左房压急剧增高
肺淤血
甚至急性肺水肿
null[病理生理]慢 性
左房和左室容量负荷增大
左室离心性代偿肥厚
左室搏量增加:维持心搏量(代偿期)
持续严重左室过度负荷增大
左室舒张末压 (左室衰竭)
左房压增大
肺淤血
肺动脉高压
右心衰竭
null一、症状:
急性:轻度:劳力性呼吸困难
重度:很快速发生急性左心衰
慢性:轻度:可无症状
重度:疲乏、劳力性呼吸困难促、最终
左心衰
[临床表现]null[临床表现]二、体征:
视诊:心尖搏动向左下移位
触诊:抬举样心尖搏动,收缩期震颤
叩诊:心浊音区向左下扩大
听诊:
1.心音:S1减弱
2.杂音:心尖区吹风样全收缩杂音,向左腋下或左肩胛下区传导,后叶异常时向胸骨左缘和心底部传导
null[实验室检查]一、X线检查:
轻度二漏时可以正常
中、重度可见有左房、
左室大及肺淤血
三、心电图检查:
可有左房、左室肥大
null三、超声心动图检查
1.帮助作出病因诊断:
2.测定返
度:
根据左房内最大射流面积
<4cm2轻度返流
4~8cm2中度返流
>8cm2重度返流
四、左心室造影 [实验室检查]null有风湿性、瓣膜脱垂、冠心病、感染性心内膜炎、创伤和人工瓣膜置换术病史
轻者无症状,较重者出现劳力性气促,急性二漏可有肺水肿表现
左室、左房增大
心脏杂音:二尖瓣区粗糙收缩期杂音
超声心动图可助确诊。 [诊 断]null与二尖瓣狭窄的并发症相似
一、心房纤颤
二、急性肺水肿
三、血栓栓塞---少见
四、右室衰竭
五、感染性心内膜炎—多见
六、肺部感染
[并发症]null一、急性
治疗目的是改善心功能,控制肺水肿,为
手疗作准备或创造条件
外科治疗为根本措施(瓣膜置换术或修补术)
[治 疗]null二、慢性
1.内科治疗:
① 无症状者:
a. 预防感染性心内膜炎、风湿热和呼吸道感染
b. 注意劳逸结合,定期随访
② 有症状者:
对症治疗:应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂治疗心衰,改善心功能,控制心律失常
对有手术指征者做好术前准备工作。 [治 疗]null二、慢性
2.外科治疗:二尖瓣换瓣术或修补术
无论是急性或慢性二漏,心功能处于Ⅲ级以上, 或二漏并二窄,以二漏为主的病人 [治 疗]null 主动脉瓣狭窄
(Aortic stenosis) null一、先天性:二叶瓣畸形
二、风心病: 多伴有关闭不全
三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄:钙化结节限制瓣叶活动
四、其他少见原因(SLE)
[病 因]null[病理生理]主 窄收缩期左室射血受阻 心排血量
左室收缩期负荷增大左室向心性肥厚早期代偿
无症状晚期左心衰
呼吸困难冠脉供血不足
+氧耗量增加脑供血不足头晕、乏力
晕厥心绞痛null一、症 状(出现晚)
主窄三联征:
1.呼吸困难 (肺淤血)
2.心绞痛 (心肌缺血)
3.晕厥或晕厥先兆 (脑缺血)
[临床表现]null二、体 征
1.心脏体征:
视诊:心尖搏动向左下移位
触诊:主动脉瓣区可触及收缩期震颤
叩诊:心浊音界向左下扩大
听诊:S1正常、S2↓,主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音,向颈部传导。
2.收缩压低,脉压小
[临床表现]null一、超声心动图:
为确定和定量主动脉瓣狭窄的重要方法
二、X线检查:心影正常或轻度增大
三、心电图:
左室肥厚及心律失常
四、心导管术:
当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换
术时,应作此项检查。
[实验室检查]null一、诊断要点
1.轻者无症状,中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常,甚至猝死
2.收缩压低,低脉压小
3.心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导
4 .超声心动图可确诊 [诊断与鉴别诊断]null二、鉴别诊断:
主要需与下列疾病鉴别:
心尖区收缩期杂音疾病:二漏、三漏、室间隔缺损等;
胸骨左缘其他收缩期喷射性杂音疾病:如肺窄等;
与其他左心室流出道梗阻疾病鉴别。[诊断与鉴别诊断]null一、心律失常:如房颤、室性心律失常、
AVB
二、心脏性猝死
三、感染性心内膜炎,少见
四、体循环栓塞,少见
五、心力衰竭:主要左心衰
[并发症]null一、内科治疗:
1.无症状者:
预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿热。
定期复查:轻度狭窄2年复查1次,中、重度狭窄6~12个月复查1次。
2.有症状者:在上述处理基础上,对症治疗,选择合理手术时间。
抗心律失常 b. 抗心绞痛
c. 抗心力衰竭:避免使用扩小动脉扩血管药,以防血压过低,利尿不宜过度
[治 疗]null二、外科治疗:
人工瓣膜置换术
指征:重度狭窄(瓣口面积<0.75cm2或平均压差>6.7kpa)伴心绞痛、晕厥或心力衰竭
2.经皮球囊主动脉瓣成形术:
效果不及经皮球囊二尖瓣成形术
[治 疗]null主动脉瓣关闭不全(Aortic incompetence)
null[病 因]一、慢性:瓣叶病变及主动脉根部扩张
1.瓣叶病变:
① 风湿性:占多数;
② 瓣膜粘液样变性:引起脱垂:
③ 感染性心膜炎;
④ 先天性畸形:二叶主动脉瓣常见;
⑤ 强直性脊柱炎null[病 因]一、慢性:瓣叶病变及主动脉根部扩张
2.主动脉根部扩张:
① 梅毒性主动脉炎;
② Marfan综合征:a. 四肢细长;b.晶体脱位; c. 升主动脉呈梭形瘤样扩张;
③ 特发性升主动脉扩张;
④ 严重高血压或动脉粥样硬化;
⑤ 强直性脊柱炎null二、急性:
1.感染性心内膜炎
2.创伤
3.主动脉夹层分离
4.人工瓣膜破裂[病 因]null[病理生理]急 性舒张期血流从主动脉返流入左心室主 漏肺淤血、肺水肿 左室容量负荷增加左室急性扩张受限左室舒张压增高左房压增高 慢 性左室容量负荷增加左室代偿离心性肥厚 早期代偿
无症状晚期失代偿
左心功能不全心绞痛null一、症状
1.急性:
轻者可无症状,重者出现急性左心衰
2.慢性:
早期可无症状
中度以上有心悸、头颈部搏动感
心绞痛
晚期出现左室衰竭。
[临床表现]null二、体征:
1. 外周血管征:
水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉有枪击者等
2.心脏体征:
视诊:心尖搏动向左下移位,呈抬举性
叩诊:心浊音区向左下扩大,呈“靴形心”
听诊:S1↓、S2↓
胸骨左缘第3肋间--叹气样舒张早期杂音
重度主漏,心尖部隆隆样舒张中晚期杂音,
(Austin Flint杂音)
[临床表现]null一、X线:急性:心影大小正常,肺淤血
慢性:左心室扩大,可有肺淤血
二、超声心动图
多谱勒:确定主动脉瓣反流
二维:显示形态
有助于病因确定
三、心电图:左室肥厚
四、主动脉造影:
可半定量反流程度
[实验室检查]null一、感染性心膜炎:多见
二、左心衰竭:急性者出现早
慢性者晚期始出现
三、室性心律失常,常见
[并发症]null一、诊断要点:
轻者无症状,中度以上可有心悸、胸痛等,后期有心功能不全表现
心脏主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征
超声心动图可助确诊和鉴别病因
二、鉴别诊断
需与下列疾病相鉴别:1.肺动脉瓣关闭不全;
2.二尖瓣狭窄
[诊断与鉴别诊断]null一、急性:
1. 积极内科治疗,降低肺静脉压,稳定血流
动力学
2. 尽快行人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术
[治 疗]null二、慢 性:
内科治疗:
1. 无症状者:
a. 预防感染性心内膜炎(IE)、风湿活动
b. 注意劳逸结合,定期复查
2.有症状者:
a. 有IE者积极治疗IE,风湿活动者抗风湿治疗
b. 有心绞痛者可试用硝酸甘油片含服
c. 有左心衰者应用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂等
d. 有症状的心律失常应予治疗[治 疗]null二、慢性:
外科治疗:换瓣术
指征:严重主漏伴:
1.有症状和左室功能不全者;
2.无症状伴左室功能不全者;
3.有症状而左室功能正常,先试用内科治疗,
如无改善者,应考虑手术治疗[治 疗]
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