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护士延续注册健康检查
指定体检医院名称:姓名工作单位出生地即往病史家族史甲状腺淋巴外肛门科泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科腹部器官其它胸部X线透视心电图转氨酶体检日期:性别出生日期民族脊柱四肢关节肝脾乙肝表面抗原年月日近照体检单位骑缝章医师签字:医师签字:医师签字:医师签字:化验员签字:右右其视左矫正它眼左眼力视力疾听右耳耳左疾五力鼻及官鼻窦疾病科咽喉其它医师签字:(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)1.心血管病6.结核病主.脑血管病7.糖尿病23.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病检94.慢性消化系统病.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎结果体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日注册机关注册机关盖章意见填报日期:年月日注:1.表中
请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。.体检后此表交注册机关。
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