《动物诊疗许可证》审批表

《动物诊疗许可证》审批申请单位：XXXX宠物诊所（盖章）申请日期：XXXX年XX月XX日深圳市光明新区经济服务局印制企业名称XXXX宠物诊所相片地址深圳市光明新区XX街道XX路XX号负责人XXX联系电话XXXXXXXXXXX隶属关系区属邮政编码518000企业性质私营服务范围动物疾病预防、诊疗和绝育手术（不含犬类强制免疫及颅腔、胸腔和腹腔手术）主要技术人员情况姓名性别出生年月文化程度技术职称毕业院校XXX男XX年XX月X日本科兽医师XXXXXXXXX女XX年XX月X日专科兽医师XXXXXXXXX男XX年XX月X日专科助理兽医师XXXXXX技术负责人XXX营业用房情况（位置、面积m2）位于深圳市光明新区XX街道XX路XX号，面积XX平方米主要设备（填写诊所主要仪器设备）（以上由申请人填写）承办人初核意见签名：年月日农业管理科审核意见签名：年月日局领导审批意见签名：年月日许可证编号说明1、申请人必须按表中的内容和认真填写，一式二份。2、申请办证的企业负责人，须交近期免冠1寸相片2张。3、营业用房的位置请用简图在表中标注，并注明营业用房面积（m2）。