《放射工作人员证申请书》样表

PAGE编号放射工作人员证申请书申请单位（盖章）：湖北省中西医结合医院地址：江汉区唐家墩街菱角湖路11号邮政编码：430015联系电话：65600780申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委会会制填写说明一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。三、本及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。单位名称湖北省中西医结合医院法定代表人安长青单位地址江汉区唐家墩街菱角湖路11号负责人/业主夏文广联系方式固定电话65600780联系人张汉娣移动电话13667258519放射工作项目邮编430015职工人数1140放射工作人员数38医疗机构许可证号申请许可项目：放射工作人员证附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.放射工作人员健康检查合格证明（复印件）□页□2.放射工作人员放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件）□页□3.具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内的个人剂量监测合格证明材料（新上岗放射工作人员除外）（复印件）□页□4.放射工作人员近期免冠2寸彩色照片一张□张□5.放射工作人员身份证（复印件）□页□6.放射工作人员相关资质证明□页□7.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供）□页□8.《医疗机构执业许可证》正本（复印件）□页□9.申请放射诊断需提交《医师（或助理医师）执业证》（复印件）□页□10.申请换发《放射工作人员证》的放射工作人员需提交原《放射工作人员证》原件，由审批办负责收回□页附申报材料共件页承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）：年月日申请人员基本情况一览表姓名性别出生年月身份证号工作科室工作岗位职业照射种类代码从事放射工作时间申请类型备注