用人单位职工人清欠基本医保费申请表

用人单位职工人清欠基本医保费申请表用人单位职工个人清欠基本医保费申请表申请日期：年月日姓名联系电话身份证号码代理人姓名联系电话身份证号码欠费单位名称单位保险号单位档案号年月至年月欠缴医保费期间年月至年月经核，应补缴医疗保险费共元（月，元/补缴金额月）。财务凭证号M:本人自愿申请由个人全部缴交在该单位期间医保费，同意以福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的70%为基数清欠医疗保险费后，终止与该单位医保关系。参保职工申请人（签字）:代理人（签字）:医保中心经办：复核：年月日年月日备注说明：1、本表一式两份，经医保中心审核后，一份由个人保存。2、身份证复印件请用A...