子宫内膜炎病历模板

１PAGE1***医院姓名：*****科室：中西科住院号：000000***** 姓名：***** 性别：女 年龄：34岁 民族：汉族 住址：**** 婚姻：已婚 出生日期：1974-08 证件号码：********* 工作单位：暂无 职业：务农 详细地址：****** 联系电话：- 联系人：**** 关系：儿媳 入院日期：2017-9-15 病历完成日期：2017-9-15 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院记录首次入院记录主诉：阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天现病史：患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。近2天以上症状加重。今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便尚可。体重无明显减轻。即往史：平素体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史;预防接种按当地进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良等嗜好。月经史：初潮年龄：14岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。婚姻史:已婚,爱人及子女均体健,关系和睦。家族史：父母均健在，否认家族遗传性疾病及类似疾病患者。体格检查T36.5℃P78次/分R18次/分BP110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神欠佳，外阴呈已婚产式，阴毛女性分布，阴道通畅，容纳二指，内有大量血性分泌物，宫颈肥大，中度糜烂，拭去宫颈表面分泌物，可见出血面；子宫前位，稍大于正常，活动好，双侧附件区未触及明显异常。辅助检查血常规：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*10^9/L；心电图：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。初步诊断：子宫内膜炎医师：2017-9-1511:00首次病程记录患者*****,女,34岁。以“阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天”为主诉入院。患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。近2天以上症状加重。今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎（功能性出血）”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便尚可。体重无明显减轻。入院查体：T36.5℃P78次/分R18次/分BP110/70mmHg。发育正常，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断：子宫内膜炎（功能性子宫出血）诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适；3.血常规：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*10^9/L；心电图：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.积极抗炎、抗感染；3．中成药清热解毒，活血化瘀；4.妇科特殊治疗（物理疗法）；5.对症支持治疗。医师：2017-9-1608:20今日查房,患者诉下腹胀痛有所缓解,阴道仍有少量出血,饮食睡眠尚可,大小便正常.查体:生命体征平稳,神志清,精神可,心肺听诊无异常，嘱患者清淡饮食,继续给予抗炎,清热解毒等对症支持治疗。医师:2017-9-1808:00今日查房,患者诉下腹胀痛较昨日减轻,阴道出血量较昨日减少,大小便正常。查体:体温36.7℃,血压BP125/84mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常,下腹压痛较前减轻，肠鸣音可。今日治疗继续按原治疗。医师：2017-9-1909:00今日查房，见患者一般情况可，未诉明显不适。下腹胀痛消失,阴道不规则出血基本消失,大小便正常。查体:体温36.3℃,血压BP120/70mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常,下腹压痛较前减轻，肠鸣音可。患者要求出院,院外巩固治疗，今日给予办理出院。医师：出院记录姓名：*****入院日期：2017-9-15性别：女出院日期：2017-9-19年龄：34岁住院天数：4天入院情况：患者*****,女,34岁。以“阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天”为主诉入院。患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。近2天以上症状加重。今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便尚可。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*10^9/L；心电图：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。入院诊断：子宫内膜炎诊疗经过：患者入院完善相关检查，积极抗炎、抗感染；中成药清热解毒，活血化瘀；妇科特殊治疗（微波疗法）；对症及支持综合治疗后，现患者症状基本消失,要求今日出院,于院外巩固治疗，已给予办理。出院诊断：子宫内膜炎出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2.注意个人卫生，加强；3.不适随诊。医师：PAGE1