科室

姓名

性别

出生日期

学位

学历  

职称

专业时间

申请资质等级：□一级     □二级     □三级     □四级

                                     申请人签名：

                                  年     月     日

根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内同事评价等分析，认为          同志具有                   的能力。

                          科主任签名：

                          年     月     日

医务科审核意见：

                           年     月     日

诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见：

                                      主持人签名：

                                    年     月     日

备注：

科室

姓名

性别

出生日期

学位

学历  

职称

专业时间

已获得资质等级： □一级     □二级     □三级     □四级

申请再授权资质等级：□一级     □二级     □三级     □四级

 申请人签名：

                                   年     月     日

根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内同事评价等分析，认为          同志具有