感染性休克病例

休克 有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损休克分类 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、梗阻性休克 4、分布性休克过敏性休克感染性休克神经源性休克感染及感染性休克相关概念SIRSSEPSISSEPSISSHOCKSEVERESEPSIS①T﹥38或﹤36℃②P﹥90次/分③R﹥20次/分或PCO2﹤32mmHg④WBC﹥12000或﹤4000mm3或幼稚型细胞﹥10%致病微生物引起的SIRS全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不足或低血压收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；病历 患者男性，57岁，主因腹胀伴腹痛3年于2011-3-4入住外三科。 肠镜提示距肛缘8cm可见一溃疡病变，病理为腺癌。 完善术前检查：心脏EF67%，SV75ml；肺功能VCmax97，FEV182.3。术前手术危险程度handerson评分 1分 2分 3分 VCmax <50 FEV1 65-75 50-64 <50 年龄 >65 吸烟 有 COPD 有 手术部位 开腹 上腹开胸 呼吸道症状、临床体征 有 其他 据营养、电解质等进行评分可加减1分 2011-3-9直肠癌根治性切除术（Dixon）骶前吻合术，术后体温37.3~38.7之间。 2011-3-142:30患者寒战、高热，体温最高41.5度，考虑吻合口瘘 2011-3-149:00剖腹探查，腹壁切口呈化脓性感染，腹腔有约1000ml脓性液体，骶前吻合有一小瘘口，行乙状结肠造瘘、腹壁减张缝合术 术后血氧饱和度82~92%入住ICU 查体：T37.6，P126次/分，R21次/分，ABP108/72mmHg 带左侧桡动脉置管 带左侧脾窝、左侧盆腔、右侧肝下、骶前引流管各一根 既往高血压病史10余年，最高160/100mmHg。辅助检查血气分析PH7.296，PCO225.4，PO2116.9，BE-12.9，FiO20.4。血常规WBC3500/mm3，NE71.7%，HG86.7，PLT79.3*109/L。电解质K+3.13mmol∕L。肾功能Cre220.7ummol/L。APACHEⅡ评分30分。诊断 1、直肠癌直肠癌根治性切除术吻合口瘘乙状结肠造瘘术后 2、感染性休克 3、MODS（呼吸、循环、胃肠、肾脏） 4、电解质紊乱低钾血症 5、高血压病高血压2级高危组诊疗 给予ICU重症监护，生命体征监测； 呼吸机辅助呼吸； 补液，加强容量管理；血管活性药维持血压； 纠正贫血，改善凝血功能； CRRT清除炎症因子（CVVH，机器零平）； 血流动力学监测； 留取外周及中心静脉血培养； 抗感染（亚胺培南+替硝唑）； B超动态观察腹腔变化； 等综合治疗。治疗过程 患者体温高，间断寒战发作。 CVVH于2011-3-1810：30滤器凝血下机，停用血管活性药。 3-18抽血培养（3-14）结果提示屎肠球菌，抗生素加用替考拉宁。 3-19~3-23患者24小时液体均为负平衡。 3-24转出ICU。容量管理Chart1 12054 -4578 7476 7367.9 -3015 4352.9 5573 -2038 3535 5858 -2905 2953 3919 -2650 1269 3250 -3530 -280 3954 -4970 -1060 3792 -8660 -4868 2710 -8571 -5861 3114 -5685 -2571入量出量平衡Sheet1 3.14 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.2 3.21 3.22 3.23 3.24 WBC 3.5 3.4 9.6 7.6 9.2 4.7 6 8.4 9.6 10.7 12.7 11.3 NE 71.66 92.03 93.9 97.2 77.27 89.2 67 64.5 91.4 89.64 90.93 92.5 HG 86.7 93.9 116 88 96.3 90 99 103 104 99.1 99.5 106 HCT 0.255 0.276 0.336 0.256 0.279 0.263 0.292 0.301 0.31 0.293 0.294 0.309 PLT 79.3 73 49 18 11.1 15 38 70 110 153.5 220.2 259 予以红细胞2u血浆200ml 红细胞2u血浆200ml 血浆350ml 红细胞2u血浆200ml ALB20g ALB20g ALB20g 红细胞2u血浆200ml 红细胞2u血浆200ml 白蛋白20g 白蛋白20g 白蛋白20g 3.14 3.14 3.15 3.16 3.16 3.17 3.17 3.18 PH 7.296 7.289 7.241 7.393 7.374 7.384 7.44 7.474 PCO2 25.4 24.6 33 38.7 44 43.9 34.8 35.5 PO2 116.9 79.9 41.2 108.6 37.3 28.3 126.3 79.6 BE -12.9 -13.4 -12.2 -1.6 -0.2 0.4 -0.7 2 FiO2 0.4 0.4 0.4 0.35 0.35 0.4 0.4 0.35 SvO2 97.7 91.6 58 98.1 69.2 50.4 98.9 96.6 脱机拔管 3月18日血培养回报屎肠球菌生长，抗生素调整为替考拉宁Sheet2 3.14 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.2 3.21 3.22 3.23 3.24 PT 15.9 13.8 14 11.6 12.1 12.9 13.1 13.4 PA 61 73 71 93 87 80 78 76 凝血酶时间比值 1.45 1.25 1.27 1.05 1.1 1.17 1.19 1.22 INR 1.36 1.21 1.22 1.05 1.08 1.14 1.16 1.18 APTT 65.3 44.6 50.8 36.8 33.5 28.9 36.1 29.4 纤维蛋白原 2.78 3.26 4.16 2.25 2.77 2.56 2.97 3.34 凝血酶时间 14.8 15 13.9 13.5 17.1 17.2 14.7 15.4 部分凝血活酶时间比值 1.87 1.27 1.45 1.05 0.96 0.83 1.03 0.84 凝血酶比值 1.02 1.03 0.96 0.93 1.18 1.19 1.01 1.06 D-二聚体 3.7 2.3 5.2 1.6 1.2 0.8 1.3 ALT 31 35 33 45 55 50 41 36 36 AST 66 105 104 97 91 56 42 47 45 ALP 66 78 61 108 176 176 154 163 166 r-GTT 25 40.9 25.2 67.4 134 120.2 94 90.1 86.6 TB 17.5 89.5 72.8 86.3 81.2 59.5 47.9 50.2 47.3 IB 11.2 84.7 70.8 81.9 78.1 56.3 44.8 44.7 42.2 DB 6.3 4.8 2 4.4 3.1 3.2 3.1 5.5 5.1 ALB 18.4 17.4 18.8 17 17.6 19.2 21.5 25.7 Cre 220.7 205.7 133.2 88.6 81.7 75.5 89.5 89 82.3 85.8 84 73.6 BUN 10 10 7.1 4.1 5.8 4.6 8.4 7.4 6.4 5.9 5.2 4.5 Lac 3.2 2.8 2.3 2.2 2.1 CRP 108 261 76.2 3.23血培养回报无细菌真菌生长，Sheet3 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.2 3.21 3.22 3.23 入量 12054 7367.9 5573 5858 3919 3250 3954 3792 2710 3114 出量 -4578 -3015 -2038 -2905 -2650 -3530 -4970 -8660 -8571 -5685 平衡 7476 4352.9 3535 2953 1269 -280 -1060 -4868 -5861 -2571 左脾窝 250 126 240 500 140 5 70 140 45 41 左盆腔 700 50 45 10 20 35 15 15 40 10 右肝下 100 10 0 0 0 0 5 0 4 0 骶前 600 140 55 25 15 40 50 25 32 4 渗液 50 造瘘口 300 200 30 150 650 150 综合 1650Sheet3 入量出量平衡血小板数量变化 项目 3.14 3.14 3.15 3.17 3.18 3.19 3.21 3.22 正常值 PT 15.9 13.8 14 11.6 12.1 12.9 13.1 13.4 　 PA 61 73 71 93 87 80 78 76 　 PTR 1.45 1.25 1.27 1.05 1.1 1.17 1.19 1.22 　 INR 1.36 1.21 1.22 1.05 1.08 1.14 1.16 1.18 　 APTT 65.3 44.6 50.8 36.8 33.5 28.9 36.1 29.4 　 FIB 2.78 3.26 4.16 2.25 2.77 2.56 2.97 3.34 　 TT 14.8 15 13.9 13.5 17.1 17.2 14.7 15.4 　 APTT-R 1.87 1.27 1.45 1.05 0.96 0.83 1.03 0.84 　 TT-R 1.02 1.03 0.96 0.93 1.18 1.19 1.01 1.06 　 DD 3.7 2.3 5.2 1.6 1.2 0.8 1.3 　 PLT 79.3 73 49 11.1 15 38 110 113.5 　 评分 　5 　 　5 5　 4　 　4 　2 2　 　成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级） 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级）平均动脉压（MAP）和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变。尽早放置动脉导管、尽早放置中心静脉导管 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级） 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级） 推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级） 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级） 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（E级） 6h内达到复苏目标： ①中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ②平均动脉压>65mmHg； ③尿量>0.5ml/kg/h； ④ScvO2或SvO2>70%。推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级） 推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8~12mmHg,平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级）针对该患者，入科后给予液体复苏，6小时CVP、MAP、尿量均达标。SvO258%。 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO2中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）患者入科时HCT为0.255，予以浓缩红细胞2u静点。当天共予以浓缩红细胞4u+血浆400ml，第二天查血常规HG116g/L，HCT0.336。SvO269.2。推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（C级） 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级）患者在液体复苏的同时，去甲肾上腺素用量为0.3ug/kg/min多巴胺用量为5ug/kg/min.有创血压维持在100/60mmHg. 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级） 推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管（C级） 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。(C级) 早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，也就是形成一个联合治疗的套餐，称之为“严重感染的集束化治疗”(sepsisbundle)。BUNDLE 早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其它的治疗目标。(C级)患者存在MODS（呼吸、循环、胃肠、肾脏），目前循环相对稳定，胃肠原发疾病已去除；存在ALI，氧合指数=116.9/0.4﹤300；肾功能提示肌酐220.7umol/L。ALI---机械通气维持AKI---首先考虑原因为休克时肾灌注减少即肾前性肾损伤，补液后可能会恢复，但患者目前炎症反应明显，早期的CVVH治疗可改善预后。ALI诊断标准：①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。2002年，急性透析质量倡议组（ADQI），制定了ARF的RIFLE分级诊断标准。RIFLE标准依据Scr、GFR和尿量的变化将ARF分为3个等级——risk、injury和failure，以及2个预后级别——1oss和ESRD，并发表于2004年，使AKI的定义和诊断标准化。 2005年9月，急性肾损伤网（AKIN）工作组， 在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订， 诊断标准为：肾功能在48h内迅速减退， Scr升高绝对值≥26.4umol／L（0.3mg/dl）， 或较基础值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量＜0.5ml.kg-1.h-1,超过6h。 将AK1分为3期，分别与 RIFIE标准的R、I和F等级相对应，仍强调Scr和尿量的变化。分期 血肌酐 尿量1期 增加的绝对值≥26.4umol/L，或增加值≥基础值的1.5倍～1.9倍 少于0.5ml/kg.h，至少6h2期 增加值≥基础值的2倍～2.9倍 少于0.5ml/kg.h，至少12h3期 增加值≥基础值的3倍～1.9倍，或血肌酐绝对值≥354umol/L且急性升高至少44umol/L，或需要肾脏替代治疗 少于0.5ml/kg.h，至少24h 分期 血肌酐 尿量 1期 增加的绝对值≥26.4umol/L，或增加值≥基础值的1.5倍～1.9倍 少于0.5ml/kg.h，至少6h 2期 增加值≥基础值的2倍～2.9倍 少于0.5ml/kg.h，至少12h 3期 增加值≥基础值的3倍，或血肌酐绝对值≥354umol/L且急性升高至少44umol/L，或需要肾脏替代治疗 少于0.3ml/kg.h，至少24hCRRT的必要性营养支持---危重病人营养支持指导意见（2006） 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）营养途径 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）能量补充原则 合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。 有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day。创伤患者第一周为30kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级） 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。营养支持 严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal:1gN（D级）。 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。