颅内血肿清除去骨瓣减压术后护理查房

颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教。 患者男，47岁，因“车祸至头部外伤后头痛约1小时”于2017-09-07入院，入院时神志清楚，伤后有短暂的昏迷史，醒后不能记起受伤经过，感头痛头昏不适，无呕心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，右侧顶部一直径约3cm头皮肿胀区域，四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征，GCS评分15分。院外未作特殊处理。急送往我院，门诊行CT检查后以“脑外伤”收入我科。 入院时查体：BP121/79mmhgp95次/分R20次/分T36.3℃患者于9月9日复查CT血肿增大于18：50分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行“开颅去骨瓣减压+左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压，预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通畅。 注意事项：注意平稳控制血压，密切观察神志瞳孔变化，骨窗张力及引流情况。 现患者意识模糊，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。影像科检查： 9-7头部CT示：左颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血实验室检查： 9-9血常规：白细胞(WBC)12.96×109∕L,血红蛋白Hb144g∕L,红细胞比积(HCT)44.0,红细胞(RBC)4.92×1012∕L。 生化钾(K)3.66mmol/L,钠(Na)139.6mmol/L。白蛋白41.6g∕L 9-10血常规：白细胞(WBC)11.0.×109∕L,血红蛋白Hb113g∕L,红细胞比积(HCT)34.9,红细胞(RBC)3.88×1012∕L。 9-10血常规：白细胞(WBC)15.12×109∕L,红细胞(RBC)4.05×1012∕L,红细胞比积(HTC)35.4。 9-10生化：钾(K)3.43mmol∕L，钠(Na)136.0mmol/L。 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。 1.脑疝 2.脑组织灌注异常3.烦躁、焦虑、紧张 4.呼吸型态紊乱/气体交换受损 5.清理呼吸道无效 6.水电解质紊乱 7.营养失调：低于机体需要量 8.潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘 9.排尿模式改变 10.自我形象紊乱 11.知识缺乏 12.皮肤完整性受损 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作           6 呼之睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛屈曲 4 无反应 1 唯有声叹 2 异常屈曲(去皮层状态) 3 不能发音 1 异常伸展(去大脑状态) 2 不能活动 1意识障碍 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现 障碍,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点. 意识障碍分类：1、嗜睡2、意识模糊3、昏睡4、昏迷 意识障碍的判断意识障碍的判断 浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应，但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、脉搏、血压无明显变化。 深昏迷：患者肌肉松弛，对各种刺激均无反应，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射均消失，身体只能维持最基本的生命活动 3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。头部引流管的种类 颅内创腔引流 颅内脓腔引流 硬脑膜下引流 脑室引流 颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。 1）位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。 2）速度：术后48小时后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。 3）量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置3～4日，一但血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。颅内脓腔引流 对于薄膜形成的脑脓肿病人，在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开颅手术的情况下，为挽救生命，常施行颅骨钻孔，脓肿穿刺抽脓术，脓腔内放置引流管，引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应至少低于脓腔30cm，病人应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散，应待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用生理盐水缓慢注入腔内，再轻轻抽出，主义不可过分加压，冲洗后注入抗生素，然后夹闭引流管2～4小时，引流管的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合时拔管。硬脑膜下引流 慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流管应低于创腔30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第3日拔除引流管脑室引流 脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。  部位:常选择半球额角或枕角进行穿刺。脑室引流管①引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。 ②引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400～500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可是当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。 ③保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。 ⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。 7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。8.加强基础护理：保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔； 对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。 9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。 　多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 　让同病房的已康复的病人给其现身说法。10、加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别：0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，每次需3—5分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼3—5次，每次持续20—30分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。 1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息(主要是在睡眠)时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康复进程。2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能.5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。规范教学查房细则　　考核指标 3.3.2住培相关教学情况 10 专业基地应开展以下教学活动，、形式完全符合，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况 随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象 教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分 3.4.1教学查房 20 能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象 随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资 使用统一评分表≥90分：20分≥85分：15分≥80分：10分＜80分：0分其中一名带教师资的考核成绩＜80分：不得分及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的　　对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：　疾病的病理和生理　　　　　　　疾病的诊断依据　　　　　　　疾病的综合治疗归纳式教学查房　　对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。　　重点：1、疾病的病因、诱因　　　　　2、疾病的诊断思维　　　　　3、辅助检查的应用　　　　　4、治疗措施分析启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗达到锻炼其临床思维。①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。教学查房要求查房病例1--2例为宜①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备教学查房流程床头ABCDA：主查医生B：住院医生C:主治医生D：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约6～10分钟。补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。⑴根据病史中的不足予以补充询问。⑵对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、CT检查等。⑶检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题⑷对下级医师提出问题并纠正、解答。⑸向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程讨论：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：⑴紧密围绕本次教学查房目的。⑵必须紧扣病人情况进行分析、讨论。⑶以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。⑷注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。⑸结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）⑹注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程主持医师小结：2-5分钟⑴总结本次教学查房是否达到预期的目标。⑵点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。⑶根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束教学查房流程注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。 注意事项