WHY分析案例

5WHY案例某公司给一客户供应一金属冲压零件A，客户反馈所供产品在客户装配线上发现零件A的边一个安装孔位置偏差，这个安装孔是用模具直接冲压出来的，客户上线400件，挑选出不能安装的81件，同时公司接到反馈后又安排人员去客户处挑选，在客户处库存2500件中又发现300件存在安装孔偏小的问题。公司对未发货的成品又进行了全检，将无问题的产品紧急发送至客户处更换有问题的零件。针对此问题公司召开了专题研讨会，会议讨论如下：车间王主任：出现了这么多不合格品，质量检验员应该发现的，为什么没有发现现场检验员小张：这个尺寸我也进行了检测，没有问题啊，现场检测都在这，首件检验也没有问题，大家可以看看。质量部杨经理：我们先不说这个问题责任是哪个部门或哪个人，我们首要的是先分析为什么会有这么多不合格品产生。生产班长小李：那个冲孔的冲头有时会出现偏差，我们生产时要经常调整，每次调整都是测量这个尺寸无误后才进行生……作业员小王：这个尺寸以前生产都没有问题的，就是了最近常出现问题，上周就出现一次问题，我们向设备科也反映了，冲孔多了，这个设备的定位螺栓容易滑动，造成偏差。设备科杨科长：小王反映的这个问题我们不清楚，没有收到维修申请单。设备科设备管理员老张：这个设备问题上周小王是跟我说过，我也去看了下，现场跟踪了100多件产品，没有发现问题，因为正在生产，我们也没有拆开检查。不过我们发现固定模具的螺栓不是原配的特制螺栓，当时看没有问题，也就没有说什么。生产班长小李：原来的那个螺栓损坏了，当时因为订单生产紧急，我们临时找的一个螺栓固定的。设备科杨科长：你们怎么能随便拿一个螺栓就用呢，这个螺栓需要原厂特供的螺栓才行。生产班长小李：我们也不想自己更换螺栓，但找你们设备科维修更换，需要几个领导审批才行，而当时是在晚班，领导都不在，我们要急着赶订单，不得已才这样的。问题：请根据上述大家开会发言内容，写出零件A安装孔位置编差的5WHY分析图根据5WHY分析图，这个企业应在哪些方面做出改进（请从根本原因及流出原因两个维度分析改进机会）