护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(

三级综合医院评审实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布早节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三早患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审米用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do,C即check，人即action，通过质量管理的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%▲第五章护理管理与质量持续改进、确立护理管理组织体系评审标准评审要点责任部门（责任人）5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析改进的会议制度，并有记录。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。分管院长护理部［B］符合“C”并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。分管院长护理部【A］符合“B”并护理管理体系有效运行。分管院长护理部5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C］1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。护理部【B］符合“C”并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。护理部【A］符合“B”并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。护理部5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【C］有建立护理垂直管理体系的工作，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。分管院长护理部【B］符合“C”并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。分管院长护理部【A］符合“B”并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。分管院长护理部5.1.2.2逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C］.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。.依法执行护理人员准入管理。分管院长护理部【B］符合“C”并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查护理部【A］符合“B”并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护理部5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【C】.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。.有统一管理的护理人员分级管理档案。护理部护士长［B］符合“C”并1.护理工作规范并有效执行。.科室能定期自查、分析、整改。.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。护理部护士长【A］符合“B”并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。护理部5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、#操作规程#等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C］1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。护理部【B］符合“C”并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。护理部科护士长【A］符合“B”并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。护理部科护士长5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C］.有护理常规和操作规范并及时修订。.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。.相关护理人员掌握上述内容并执行。护理部科护士长【B］符合“C”并.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。护理部科护士长【A］符合“B”并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度洛实好，持续改进有成效。护理部科护士长5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C］.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。护理部科护士长【B］符合“C”并在实施专科护理常规过程中，疋期补充、修改与兀善。护理部科护士长【A］符合“B”并1.专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。护理部科护士长5.1.4.4【C]护理部能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。•有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序•修订后的文件，有试行一修改一批准一培训一执行的程序。并有修订标识。科护士长［B］符合“C”并.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。.护理人员知晓修订后的相关制度。护理部科护士长【A］符合“B”并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。护理部科护士长5.1.4.5定期开展护理的培训，有培训记录。【C］1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护理人员掌握相关护理管理制度。护理部科护士长【达到“B”级］符合“C”,并主管部门对培训落实情况有检查和督促。护理部科护士长【A］符合“B”,并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。护理部科护士长、护理人力资源管理评审标准评审要点责任部门（责任人）5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C］有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。人事科护理部【B］符合“C”，并各护理冈位人员符合相关冈位职责和工作标准的要求。主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。人事科护理部【A］符合“B”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。人事科护理部5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。【C］有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。相关人员知晓资质审核规定与履职要求。人事科【B］符合“C”，并相关人员符合相关执业资质的要求。主管部门监管并执行。人事科【A］符合“B”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。人事科5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【C】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。人事科［B］符合“C”，并.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制.聘用护理人员符合相关聘用的要求。人事科【A］符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。人事科5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【C］1.有保障护理人员实行冋工冋酬，并享有相冋的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护理人员每年离职率w10%人事科【B］符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。人事科【A］符合“B”，并护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。护理人员每年离职率w5%人事科5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务，有具体实施方案及可查询记录。【C］有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。人事科【B］符合“C”，并保障上述制度和规定得到落实。人事科【A］符合“B”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。人事科5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单兀护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【C］按照医院的规模合理配置护理人员。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。每位护士平均负责病人数w8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人事科护理部【B］符合“C”，并每位护理人员平均负责病人数w8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人事科护理部【A］符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。人事科护理部5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【C］各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。人事科护理部护士长【B］符合“C”，并有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。对储备人员有培训、考核。人事科护理部【A］符合“B”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。人事科护理部5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1有每个护理岗位职责描述，并包含任务兀成情况及工作能力的评定，并体现不断更新。【C】护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数》95%病房护理人员总数与实际床位比不低于0.4:1。ICU护士与实际床位之比不低于2.5〜3:1。手术室护士与手术间之比不低于3：1。有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3•护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。人事科护理部护士长［B］符合“C”，并病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5：1(床位使用率93%。病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6：1(床位使用率96%平均住院日小于10天)。3•基于护理工作量配置护理人员。人事科护理部【A］符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。人事科护理部5.2.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。【C］有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。人事科护理部护士长【B］符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。人事科护理部护士长【A］符合“B”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。人事科护理部5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、新酬挂钩。【C］有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。人事科护理部护士长【B］符合“C”，并绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率>80%绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。人事科护理部(财务科、核算办协助)【A］符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。人事科护理部5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。【C］有护理人员在职继续教育培训与考评制度有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3•有开展培训的经费、设备设施等资源保障。护理部科护士长【B］符合“C”，并培训与考评结合临床需求，充分体现不冋专业、不冋层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。常规培训经费列入年度预算。人事科护理部【A］符合“B”，并制度完善、内容详实，效果明显。人事科护理部5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【C】1•根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2•有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。人事科护理部科护士长［B］符合“C”，并1•根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2•有培训效果的追踪和评价机制。人事科护理部【A］符合“B”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2•根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。人事科护理部三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点责任部门(责任人)5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【C］1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护理人员掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【B］符合“C”，并科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【A］符合“B”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。5.3.2.1将卫生行政部门的相关规章与规范要求，转化为护理服务的制度、流程和行为规范。优质护理服务落实到位。(★)【C］有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率》80%护理人员知晓率100%⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【B］符合“C”，并根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。优质护理服务病房覆盖率》50%⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【A］符合“B”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%2.患者与医护人员满意度冋。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5.3.3.1结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案，实施“以病人为中心”的整体护理，加强与患者的沟通交流，为患者提供适宜的护理服务。（★）【C】•根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。•依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长［B］符合“C”，并.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。•科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。•主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【A］符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【C］•护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。•护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。•有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。.护理人员掌握上述相关的理论与技能。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【B］符合“C”，并•由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。•主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【A］符合“B”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长5.3.4.2【C］•有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。•有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。•护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【B］符合“C”，并•密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。•根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。•主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【A］符合“B”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5.3.5.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【C】有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。⑴护理部⑵相关护理单元⑶科护士长⑷相关护士长［B］符合“C”，并执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。⑴护理部⑵相关护理单元⑶科护士长⑷相关护士长【A］符合“B”，并落实围手术期护理工作，效果良好。⑴护理部⑵相关护理单元⑶科护士长⑷相关护士长5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5.3.6.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【C］1.有医嘱核对与处理流程。有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【B］符合“C”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长【A］符合“B”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。⑴护理部⑵临床护理单元⑶科护士长⑷护士长5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5.3.7.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【C］在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长【B］符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长【A］符合“B”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【C］有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长【B］符合“C”，并护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长【A］符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【C】1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。•护理人员知晓主要内容。•通过多种方式将上述内容传提供给患者。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长［B］符合“C”，并1•对指导内容及时更新。.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。.对指导效果进行分析评价，有记录。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长【A］符合“B”，并指导效果良好。⑴护理部⑵临床护理单元⑶护士长5.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）第四章医疗质量安全管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（责任部门：临床路径管理领导小组办公室、单病种管理领导小组办公室、医务科）评审标准评审要点4.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C］.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。.有指定的部门负责上述工作。【B］符合“C”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。【A］符合“B”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C］1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。【B］符合“C”，并1.根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，师选并确疋开展临床路径的科至和病种。2.开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。【A】符合“E”，并根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量官理。【C】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。［B］符合“C”，并1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。【A］符合“B”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。4.4.4建立临床路径统计工非预期再手木率、并发症与合4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。4.4.5医院定期对执行临床径的因素，不断完善和改进路匸作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、'并症、死亡率等指标的统计分析。【C］.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B］符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A］符合“B”，并.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率》50%入组完成率》70%.持续改进有成效。尺路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路各径标准。4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人贝和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4.4.6制定相关的制度与程【C］.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B］符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A］符合“B”，并持续改进有成效。序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。【C］有单病种质量指标信息台账。【B］符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A］符合“B”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。【C］专人负责上报单病种质量信息。【B］符合“C”，并1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A］符合“B”，并上报信息正确、可靠、及时。5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。5.3.11.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准。.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》护理部病案至临床护理单元［B］符合“C”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。护理部病案至临床护理单元【A］符合“B”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。护理部病案至临床护理单元5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。5.3.12.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【C］1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。护理部临床护理单元科护士长【B］符合“C”，并1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。护理部临床护理单元科护士长【A］符合“B”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。护理部临床护理单元科护士长四、护理安全管理评审标准评审要点责任部门（责任人）5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C］1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有年度护理质量工作计划。护理部科护士长【B］符合“C”，并1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。护理质量工作计划落实到位。设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。护理部科护士长【A］符合“B”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。护理部科护士长5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3•有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。护理部科护士长［B］符合“C”，并有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%护理部科护士长护士长【A］符合“B”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。护理部5.4.3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。5.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。【C］护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。定期对护理人员进行安全警示教育。护理部科护士长护士长【B］符合“C”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。护理部科护士长【A］符合“B”，并修订后的工作制度或流程执仃情况有督查。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。护理部科护士长5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。）第三早患者安全目标五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门：药剂科、各临床科室）评审标准评审要点3.5.1对咼浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【C］.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B］符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A］符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%3.5.1.2有咼浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【C］1•对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B］符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A］符合“B”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示符合率100%3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【C】所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。.正确执行核对程序》90%［B］符合“C”，并1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A］符合“B”，并正确执行核对程序达到100%第一早患者女全目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部、各临床科室）评审标准评审要点3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并米取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C］.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B］符合“C”，并.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率》90%【A］符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%3.7.2有患者跌倒、坠床等3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。奪意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【C］有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【B］符合“C”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率》95%【A］符合“B”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。尺氏、二匚曰一B<人匸zt丄一1第一早患者女全目标八、防范与减少患者压疮发生（责任部门：护理部、各临床科室）评审标准评审要点3.&1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】•有压疮风险评估与报告制度、工作流程。.有压疮诊疗与护理规范。.高危患者入院时压疮的风险评估率》90%［B］符合“C”，并.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。•对发生压疮案例有分析及改进措施。【A］符合“B”，并•持续改进有成效。.高危患者入院时压疮的风险评估率100%3.&2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。【C］•有预防压疮的护理规范及措施。.护理人员掌握操作规范。【B］符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A］符合“B”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。第三早患者女全目标九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）评审标准评审要点3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【C］1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。.每百张床位年报告》10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【B］符合“C”，并.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。.每百张床位年报告》15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%【A］符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。.每百张床位年报告》20件。.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【C］.建立有医务人员主动报告的激励机制。.对不良事件呈报实行非惩罚制度。.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。【B］符合“C”，并.激励措施有效执行。.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。【A】符合“E”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。【C】.定期分析安全信息。3.9.3.1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。•对重大不安全事件进行根本原因分析。［B］符合“C”，并•利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。.对改进措施的执行情况进行评估。【A］符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【C］1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。有护理技术操作培训计划并落实到位。护理人贝熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。护理部科护士长护士长【B］符合“C”，并将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。主管部门疋期进行临床常见护理技术操作考核。护理部科护士长【A］符合“B”，并1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。护理部科护士长5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【C］1.有重点环节应急管理制度。对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期官理、安全管理等有应急预案。相关岗位护理人员均知晓。护理部科护士长护士长【B］符合“C”，并应急预案有培训或演练。护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。护理部科护士长护士长【A］符合“B”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。护理部科护士长五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准评审要点责任部门（责任人）5.5.1按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（管理部门：护理部、感染控制科）