重庆市二级综合医院评审标准

二级医院分级管理评审指导意见医疗组评审员与评审小组用表被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日方法要点（评审要点）判定标准考查摘要判定结果备注、评价、建议合格差个人小组PAGEPAGE3PAGE2重庆市二级综合医院评审标准（试行）重庆市卫生局二O一一二年三月目录一、综合管理部分············································································4二、医疗部分················································································22三、护理部分······································································216四、医技部分·······································································274五、院感部分··············································································370六、财务后勤部分·······································································376PAGE5二级医院分级管理评审标准（管理组评审员与评审小组用表）重庆市卫生局2012年2月评审标准与要点评价要素评审方法判定结果备注、评价、建议ABCDPAGE20PAGE4二级综合医院评审标准医疗组评审员与评审小组用表（稿）参考文件说明1、《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》。2、卫生部《二级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。3、卫生部大型医院巡查评价标准（2010）。4、在基本标准中，60%符合要求视为合格，否则为不合格。医院功能任务（一）医院规模1、医院符合卫生行政部门规定二级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。2、保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本市前列3、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到市级卫生行政部门规定的二级标准。C1、编制床位≥300张，床位利用率≥70%。2、卫生技术人员占职工总人数≥80%3、开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。4、开放床位与病房护士之比1:0.4。5、护士占卫生技术人员总数≥50%。B1.临床科室主任具有副高职称>80%2.在岗护理人员中具有大专学历者>50%。3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位>60%）。4.保持适宜的床位使用率84%～93%。5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。A自上周期二级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改成效。C1诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准，获得批准至少执业5年以上；2.临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、麻醉科、康复科、疼痛科，ICU。3．一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。4．各科室服务项目逐步扩展，重点学科技术能力保持领先。B1.除C2设有的科室外，还应该设有耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科2.有区、县级临床重点科室或诊疗中心；3．重点学科技术能力领先（1）优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于全县区前列；（2）重点学科在市级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。医院医技科室、人员编制、设备设置符合市级卫生行政部门关于二级医院标准。保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。C1.医技科室至少设有药剂科（含或独立临床药学室）、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应功能检查室。2.工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。3.临床营养师不少于1人。4.设有CT、血液净化等设备。5.达到市级卫生行政部门规定医技科室二级医院技术标准。B1.医技科室主任具有副高职称>70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。查看市级卫生行政部门批准文件、执业许可证、医疗报表、医院人事部门报表查医疗机构执业许可证查组织机构图和医疗报表确认科室设置查科室设置、人员梯队与科室业务需求的匹配性查医院服务项目逐年变化情况查医院诊疗科目查有关学科或中心批复参照医疗组检查结果进行评价查学术团体聘书查医院组织机构图查人事部门报表查营养师资格证书查设备购置档案查技术项目列表清单查医技科室主任职称聘书查医院实验室设置和布局（二）医院公益性1.坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位2、完成政府指令性任务（1）、将对口支援基层医院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作、以及接受城市三级医院对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作，有实施，专人负责。（2）、.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（3）.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（4）、定期开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）医疗任务1、应急任务及管理（1）各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容，明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。完成救治任务（2）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（3）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（4）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（5）合理进行应急物资和设备的储备。（6）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。2、急救任务及管理（1）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（2）、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C1对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和完成比例。2参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2）完成边远地区医疗服务援助项目。3）有开展或举办各种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。B1评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。2评审前三年或政府基本医疗服务管理部门表彰。3有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。将支援下级医院的工作目标以及接受城市三级医院支援工作纳入院长目标责任制管理中，有计划和具体实施方案。C1各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。2医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3对受援医院的需求（技术指导、人才培养及管理协助等），至少内、外、妇科的二级专业中选择2～3个重点。4制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人才培养、设备应用管理等反面进行重点扶持。B1建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应科查询的执行文件。2对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执行文件。A医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：1）80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。2）80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。3）根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。对政府指令的社区、农村人才培养任务，有具体计划和保障措施。C1有明文规定“医师在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”，且相关医师均能知晓。2有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数/符合晋升条件人数之比例）。3提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。4各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相关资料。5培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。B有定期对受援医院协助情况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等反面，进行全面帮扶与持续改进活动，并由具体措施予以保障。有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作C1依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施2依据法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录3有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录4根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，并由完整记录B对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、依据反馈及持续质量改进，、反馈结果有可查询记录。有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案C1医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况2医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。3.医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制4.医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查B1对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价，满意度调查。2获得无烟医院称号3针对各种活动开展的效果评价级满意度结果进行有效的分析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案，并开展应急准备。C1有主管的职能部门监管。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。3完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。4未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。5执行报告与信息发布制度。B1有职能部门监管记录（问题和缺陷）。2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。3及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有实例说明，并有完整的档案记录。4对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际工作中有改善。院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。C1医院领导团队负责制定医院应急管理工作的计划、规章制度、启动程序与相应机制。2建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。3主管的职能部门及专人负责管理应急管理工作。4科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。5随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1根据工作计划开展应急管理相关准备工作。2院长及主管领导对应急管理工作目标完成情况，并履行监管的责任，有记录，并于必要的资金保障。3主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。4有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。组织有关人员对医院面临的各种潜在的危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。C1有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。2有主管的职能部门监管。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。5制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。B1有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。2应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。3与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订，必要时寻求专业支持。4主管的职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。A1定期对脆弱性分析结果加以回顾，应对的重点进行调整，并予修订。并开展再培训与教育。2主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。医院有应急培训及考核计划。对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管的职能部监管。C1有主管的职能部门监管。2根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有记录。3各科室、部门都要参加系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替4有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。5明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。6有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。B1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生事件。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，掌握培训主要技能。3应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。4应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练。5在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。6实施节假日及夜间应急演练，并有记录。7.确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。8对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。9对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。10定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备。11有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。A1有应对突发公共卫生事件的院内院外演练，有总结和评估。2对演练中发现的问题，采取有效措施进行改进，有实例为证。制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3必备物资储备的目录，有应急物资和储备的使用登记。4有主管的职能部门监管。B1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。3有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题制订措施，不断改进工作。C1应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等），进行及时分析与评估。2针对日常管理中发现的问题，制订切实可行的改进措施。B医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进行评估。医院有院前急救与急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。C1针对急诊“绿色通道”，相关医疗与医技部门职责明确。2有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程3医务处、护理部有监管与协调体制4有的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。5医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。B医务处、护理部有针对急诊“绿色通道”实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。A1医务处、护理部定期对该地区通过“绿色通道”就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。2急诊病种进行追踪检查，起诊疗快速反应性、便捷性等综合评价位居该地区医院前五位。医院承担本辖区急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1）重症医学科床位占医院总床位的3%～5%，符合危重评估标准的患者≥40%。2）在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。3）能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。4）医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B-重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%，符合危重评估标准的患者≥50%。A-1.重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%，符合危重评估标准的患者≥60%。2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列查规划、计划中是否体现医院公益性质查计划、方案和实施比例查完成项目数量、总人数，资金额度查各类项目查援助项目查活动资料查获奖证书查表彰资料查满意度调查及意见反馈资源计划和方案已经纳入目标考核晋升考评标准中有相关内容有部门和专人负责该项内容查支援计划中是否有符合标准的具体要求查支援计划中是否有符合标准的重点专科建设计划查询执行文件查询执行文件提供受援医院技术服务能力查文件，随机抽查医生知晓程度查执行情况统计资料查计划项目和数量查相关计划及实施情况资料查培训管理人员的相关资料查定期评价资料医院提供资料对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施以及该例医疗废物消毒和无害化处置的信息记录查记录查医疗救助服务的完整记录对问题有总结分析、反馈及持续改进结果的记录按照评价要素提供相关资料按照评价要素提供相关资料查管理规定和督查机制查满意度调查表查定期效果评价及满意度查评定结果查效果评价、分析及持续性改进资料查监管记录抽查相关人员知晓度卫生主管部门提供资料卫生主管部门提供资料查制度查监管记录医院提供持续改进的实例查实例记录查评定分析及改进效果记录查计划、制度、程序、机制查有无应急管理及相关活动记录查有无负责应急管理的职能部门抽查科室负责人程序知晓度查相关人员知晓程度查工作计划查领导监管记录及资金保障凭据查主管职能部门落实监管责任的记录查会议及开展活动的记录查应急队伍组成是否合理，有无明确职责查主管部门及人员情况查相关人员知晓度及履责情况查各项预案、操作程序查预案及程序查系统分析资料查提供一实例证明应急行动协调高效查签订的应急协作协议或协同应急的实例查督查记录提供定期分析、调整资料及针对性培训与教育计划查督查记录查有无应急培训和考核计划查主管职能部门监管记录查是否按照要求开展培训和考核（查记录）查防灾训练记录查相关工作制度和程序查总值班制度、岗位职责有无应急管理条款实地核查病区应急照明查培训考核记录查相关人员对本部门、本岗位的职责知晓度及相应技能掌握情况查演练记录查演练记录查应急对内、外联络方式查节假日、夜间演练记录查应急电源范围，应急供电训练查应急发电装置的维护实验记录查停电应急措施查接地系统检查记录查主管部门监管记录查院内外演练记录、总结评估记录和改进措施（实例）查物资清单、设备储备计划查应急物资管理制度、审批程序查必备物资储备目录及使用登记记录查主管职能部门监管记录查自查记录查相关物资储备数量查监管记录查分析、评估和改进措施查年度工作目标评估报告模拟工作流程抽查某部门职责查门急诊病人的就诊、入院工作流程查医务处、护理部参与监管、协调的工作记录有急诊患者病情危重程度评估标准及处置原则，医护人员知晓度查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录？按照要素指标评价二级医院分级管理评审指导意见医疗组评审员与评审小组用表被评医院：评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日标准方法要点（评审要点）判定标准考查摘要判定结果备注、评价、建议合格差个人小组PAGEPAGE190PAGE0二级医院分级管理评审标准（医疗组评审用表）重庆市卫生局2012年2月[键入文字]PAGE22PAGE22二级综合医院评审标准医疗组评审用表（稿）(2011年版)说明:（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表1。表1标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果第一类指标必备标准项目主要内容服务范围服务范围覆盖多个区域，为区\县级医疗中心，承担一定数量的区、县或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是该区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》要求医院公益性1．实施国家基本药品制度。2．参加医疗紧急救治体系，对危重急诊患者实施“先及时救治、后补交费用”。3．完成突发公共事件的紧急医疗救援任务，承担国家法定传染病救治任务，为区、县级卫生行政部门定点监测单位。4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊，鼓励医务人员志愿进社区、下农村。5．实施临床路径管理与单病种质量控制，缩短平均住院日。6．特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。7．承担对口支援基层医院任务，帮助受援医院提高技术水平与专科建设。规范执业依法执业1．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格，无因组织行为违法执业被卫生行政部门查实处罚的情况。2．评审周期内，医院年度校验均获通过，无暂缓校验的情况。3．医院向社会提供的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。4．短期工作的外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6．执行医保政策，无违反规定被市医保行政部门处以中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。安全执业7．实施病人安全目标，无火灾、放射和核泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。诚信执业8．评审周期内，无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料的情况。9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件。公平执业10．无组织行为的重大违规收费。自费药品和自费项目的总费用控制在医疗总收入的15%内。11．特需服务的比例不超过全部医疗服务（高级职称医师、床位、住院与门诊人次）的10%。满意执业12．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。13．执行政府指令性规定，完成城乡对口支援医疗任务或其他突发公共事件医疗救援任务。评审标准与要点评价要素评审方法判定结果备注、评价、建议ABCD评审标准与要点评价要素评审方法判定结果备注、评价、建议ABCDPAGE25PAGE25依法执业医疗安全重大事件指令性任务二类指标（准入指标）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级标准；重点科室专业技术水准与质量处于本区、县前列。医院规模符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》要求，住院总床位数100--499张。临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。卫技人员与床位比≥1.15,护床比≥0.4，各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；临床营养师≥2人；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例≥1%。2、二级专业分⑴内科：分设★消化、★循环(★CCU病房（室）、★呼吸、★神经、血液、肾内科、内分泌等专业科室。⑵外科：分设★普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、★骨科、烧伤、整形外科等专业科室。⑶妇产科：分设★妇科、★产科等专业科室。⑷儿科：分设新生儿、★儿内等专业科室。医院核定床位数主要专科床位数出院病人平均住院床日完成指令性任务卫生技术人员配备比例医院教学、进修及实习科研立项与成果继续医学教育技术准入管理手术类别信息管理医疗安全医疗服务半径★（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。六、患者的合法权益★（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。患者安全★（一）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。★（二）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。★（三）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。★（八）定期评价。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、回馈、改进和控制体系。★（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。八、重症医学管理与持续改进★（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1．患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）2．设计调查问卷或通过行业间检查信息对医院或某专业学科认同程度（包括药物和诊断措施的应用、诊治病人数量、同行人员对入住某一医院或科室的技术水准选择排列、住院时间长短的决定等）。（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。应在综合性医疗服务的基础上，提供高水平专科服务，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。并应承担（指导）驻地小区内常见病、多发病诊治的任务（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级标准；重点科室专业技术水准与质量处于本区县前列。1．医院临床学科分布（二级、三级学科情况），有省级以上重点学科/质控中心颁发证书的学科。2．医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息。3．医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量。4．医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量。5．体现重点学科水平的代表性技术（同行认可的专科先进水平）的开展例数例数。重点专科1、全院应有2个以上重点专科。2、重点专科条件：⑴学科带头人具有主任医师职称，并为省级医学会委员；⑵专业水平居市内先进行列；⑶人材配备合理、专业人才形成梯队；⑷具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。二、医院内部管理机制科学规范（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。（二）承担本科、大专、中专医学生的临床教学和实习任务。（三）承担基层医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。三、急诊绿色信道管理（一）急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）/2．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指征，来加强急诊质量全程监控管理与定期评价服务质量，促进持续改进。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。六、患者的合法权益★（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。★（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）/3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其它重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。★（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。职能部门有监管流程，并记录监管结果（至少可查及6个月的记录）。有体现持续改进的内容/案例.手术安全核查执行率≥75-95%手术安全核查项目完整率≥80-90%（二）有临床“危急值”报告制度与流程。/3．6．2严格执行“危急值”报告制度与流程。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时回馈，落实整改。/4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。　　（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。　　（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。　　（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。★（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。四、临床路径和单病种质量管理与持续改进（一）医院将开展“临床路径与单病种质量管理”作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理檔，遵照循证医学原则，制定本院执行档。。（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。　　（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。　　（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。　　（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指针信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）1、临床路径管理2、单病种管理五、住院诊疗管理与持续改进（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指针，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。2）按照医院现行药物临床应用指南：合理与安全地使用临床药物。（1）规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。（2）规范地使用与管理肠道外营养疗法。（3）遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。（4）细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。(5).抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价(6).按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程。（三）诊疗计划的实施（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）严格执行卫生部及各级卫生行政主管部门颁布的诊疗指南及规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。1.医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。2.医院对特定患者(根据病情诊疗或科研需要)采用定期随访制度、书面随访、召回、家访等多种形式耒进行。3.每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致出院康复指导（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服卜务系统与流程。（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。　　（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其它可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。　（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。　　（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。　　★（八）定期评价。科主任、护士长与具备资质的人员组成质控小组，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、回馈、改进和控制体系。围手术期管理“非计划再次手术”的监管七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。　　（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。　　（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。　（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。　　★（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。　　（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。　　（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指针来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。八、重症医学管理与持续改进★（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。　　★（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。　　（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。　　（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指针，并能切实执行。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质控小组，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。　　（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。　　（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。　　（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。　　（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中HYPERLINK"http://yd.yongyao.net/"\t"_blank"药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。　　（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质控小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指针，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。十一、康复治疗管理与持续改进（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。　　（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。　　（三）记录功能康复的过程与训练的效果。　　（四）评估康复治疗效果。十二、疼痛治疗管理与持续改进（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗檔。　　（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。　　（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。　　（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质控小组，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进　　（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。　　（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗檔。　　（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。　　（四）向精神残障者或其它躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。　（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。　　（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。十八、输血管理与持续改进（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。　　（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。　　二十一、血液净化管理与持续改进　　（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。　　（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。　　（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。　　（四）血液透析机与水处理设备符合要求。　　（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。　　（六）执行《血液透析器复用操作规范》。（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质控小组，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。二十二、临床营养管理与持续改进（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。　　（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。　　（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。　　（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二十三、医用氧舱管理与持续改进（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。　　（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。　　（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指针，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。二十四、放射治疗管理与持续改进（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。　　（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。　　（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。　　（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。　　（五）有放射治疗装置操作和维护维