儿科病情知情同意书

成都武侯西南儿童医院病情见告书家长您好!首先感谢您选择我们医院，把健康交托于我们。现将患者的病情、诊断、治疗和预后见告如下:姓名：床号：住院号：病情见告：初步诊断：当前诊断举措：预后及风险：由于患儿年纪小，病情变化快，因个人体质原因及对药物的敏感度不同，可能出现以下情况：1、因环境不适应，出现哭闹、浮躁、不易入睡。2、少数疾病处于急性期时，容易出现频频发热、高热惊厥、咳嗽、痰堵、窒息、心包积液、胸腔积液、呕吐、腹泻、食欲不振，甚至中毒性脑病、心衰、呼衰。3、少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损害等。4、药物在进行皮试实验后，于正常治疗剂量下也可能出现与用药目的无关的不良反响，如皮疹、皮肤瘙痒、迟发型血清病反响、过敏性休克、一过性肝肾等脏器损害。5、必要时转上一级医院诊治。特别提示：住院期间私自走开医院，院外发生一切责任自负。备注：以上是对于该疾病的现状，你已仔细阅读或已理解医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请署名。在我院治疗过程中随时能够转上级医院，我科会实时赐予办理有关手续。1/2患者及家眷署名：与患者关系：主管医师署名：科主任署名：年代日时分2/2内容总结（1）成都武侯西南儿童医院病情见告书家长您好（2）3、少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损害等（3）备注：以上是对于该疾病的现状，你已仔细阅读或已理解医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请署名（4）在我院治疗过程中随时能够转上级医院，我科会实时赐予办理有关手续