膝痹病(膝关节骨性关节炎)-中医伤科学

膝痹病（膝关节骨性关节炎）概述膝痹病从中医理论认识该症属肝肾亏损、筋骨失荣，夹杂风寒湿痹著着所致。病变初发生于髌股关节或胫股关节，然后波及全关节。主要病理变化是关节软骨受损、破坏，从髌骨和股骨髁有软骨片剥脱，形成游离体。滑膜、关节囊和髌下脂肪垫可充血、增生、肥厚和纤维化。相当于西医的骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。诊断根据2007年中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》进行诊断，具体如下：1.近1个月内反复膝关节疼痛；2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；3.关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml；4.中老年患者（≥40岁）；5.晨僵≤3分钟；6.活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节骨性关节炎。中医治疗（一）早期1.辨证论治（1）风寒湿痹①行痹症状：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈曲不利，或见恶寒发热，苔薄白，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减。酸痛以膝踝等为主者，可加独活、牛膝、防己等通经活络，祛湿止痛。肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，可加芍药、知母等。中成药：可选用具有祛风通络、散寒除湿功效的中成药，追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。②痛痹症状：以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。局部肤色不变，苔薄白，脉紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤中成药：可选择具有祛风散寒止痛功效的中成药，大活络丹、小活络丹、五虎散等③着痹症状：以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，苔白腻，脉沉涩或濡缓。治法：薏苡仁汤加减。关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g；关节重着冷痛，阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g；形寒怕冷加仙灵脾15g。中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药，祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。（2）风湿热痹症状：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热疏风，通络止痛方药：大秦艽汤加减。关节热甚加忍冬藤30g，关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g，关节游走痛加海风藤15g。中成药：可选择具有镇痛祛寒，通经活络功效的中成药，追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等2.外治（1）中药外洗：早期可运用活血中药、外用协定处方损伤洗剂治疗，每日二次，可有效消除关节肿胀，减少关节积液。（2）中药外敷：运用罗氏伤科的祖方“三黄散瘀膏”，主要有大黄、黄芩、黄柏组成，功效清热凉血、缓解疼痛，可用于早、中期的膝关节骨性关节炎，三日一次。（3）中药熏洗：运用我科自拟方，主要功效活血化瘀、温经通阳、舒筋活络、接骨续筋，药物组成有苏木、当归、三棱、川椒、鸡血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、桑寄生、威灵仙、续断、天仙藤。下肢加牛膝、木瓜。每日二次，二周为一疗程，适用于各期骨性关节炎，对膝关节置换术后，关节僵硬患者效果尤为明显。（5）关节内中药注射：用川芎嗪关节内注射治疗早期、中期的骨性关节炎疗效显著。3.针灸治疗早期以寒湿痹阻为主，症见膝部冷痛、沉重、遇寒痛增、畏冷肢凉、苔白滑或润、脉沉细。治疗采用局部配远端常规取穴，选3～5穴加温针灸以温经散寒，也可采用腹针。选穴：以取膝关节周围腧穴为主，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉等。腹针：天地针(中脘、关元)、外陵、大横、滑肉门、下风湿点、气旁。左侧膝关节病变,取穴以腹部左侧穴位为主,右侧膝关节病变多取腹部右侧腧穴。4.推拿治疗患者仰卧位，膝下垫薄枕，医者立于患侧。（1）点穴法：取膝眼、阳陵泉、阴陵泉、血海、委中穴等穴位，每穴点按时有酸胀感为宜。（2）按揉法：以拇指和掌心按揉髌骨及周围软组织，使局部产生温热感。（3）弹拔法：以双手大拇指指端弹拔压痛最明显处3～5次。（4）滚法：用大小鱼际、拳背施滚法于股四头肌、膝内外侧。（5）提髌法：术者用四指提拿髌骨反复10余次。（6）屈膝法：医者一手扶膝，一手抓踝，使膝关节极度屈曲，并推向腹部。或患者俯卧位，术者一手压在蝈窝处，一手抓住踝部压向臀部，可连续操作10余次。（7）搓法：双手掌对挤从股部搓至小腿，结束手法。5.其他非药物治疗（1）生活方式改变；（2）运动方式改变；（3）减轻体重；（4）步行辅助工具的使用；（5）穿矫形鞋；（6）穿戴支具。（二）中期1.辨证论治（1）寒湿痹阻症状：关节冷痛重着，或肿胀，局部畏寒，触之不热，遇寒痛增，得热痛减，舌淡苔薄白，脉弦紧或弦缓。治法：散寒除湿，温经通络方药：当归四逆汤加减。中成药：选择具有散寒除湿，温通功效的中成药，追风透骨丸、风湿药丸等。（2）湿热阻络症状：关节红肿热痛，有沉重感，局部触之发热，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎桂枝汤加减。中成药：选择具有清热通络、止痛功效的中成药，湿热痹颗粒、三妙丸等。（3）痰湿结滞症状：肿胀持续日久，肌肉硬实，筋粗筋结，膝关节活动受限，舌淡苔白腻，脉滑。治法：温阳、利水、化痰。方药：五苓散合二陈汤。中成药：选择具有消痰化瘀、温阳作用的中成药，舒关清络冲剂、舒筋活血片等。2.外治（1）中药熏洗：同早期。（2）关节内中药注射：方法同早期。3.针灸治疗中期病邪入里，治疗除局部选穴外，尚应加用远部取穴，其拔火罐疗法。选穴：局部选穴：血海、梁丘、鹤顶、膝眼、足三里、委中、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴等。远部选穴：三阴交、悬钟、大杼等拔火罐：毫针常规刺加刺络拔罐以加强活血化瘀之力;在阿是穴常规消毒后,右手持三棱针对准痛点连续快速点刺3～4点,立即用火罐吸附于点刺处,可见罐内血液流出,留罐5～10分钟,以血液微凝成块为度。董氏奇穴：心膝、胆穴等腹针：方法同早期。4.推拿治疗方法同早期。5.小针刀（1）结合X光片找出压痛最明显的点，用龙胆紫作上标记。（2）用2%碘酒局部消毒，75％酒精脱碘2次，带无菌手套，盖无菌孔巾。（3）用2%利多卡因进行局麻。（4）右手持汉章牌4号小针刀，沿与肌肉神经纤维平行方向进针，小针刀刺人皮肤后，让刀口线和骨刺竖轴垂直，在骨刺尖部作切开松解术和铲磨手法。术毕，出针，施术点注射强的松龙注射液40mg及维生素B12注射液25g。（5）施术部敷创可贴3天，注意防水，3天后除去创可贴。（6）手法治疗：患者仰卧，医生右手向上、下、内侧、外侧各方向弹推髌骨各10次；然后，医生一手握住踝关节上方，另一手托住小腿上部，内旋、外旋、屈曲、伸直膝关节各10次。每日1次，10次为1疗程。（三）晚期1.辨证论治（1）肝肾亏虚症状：膝部酸痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。治法：补益肝肾,强壮筋骨方药：补阳还五汤加减中成药：选择具有补益肝肾功效的中成药，益肾蠲痹丸等（2）气血虚痹症状：骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面黄少华，心跳乏力，短气，肌肉瘦削，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡弱或细数。治法：培补肝肾、益气活血,佐以通络方药：十全大补汤加减中成药：选择具有培补肝肾、益气活血作用的中成药，壮腰关节止痛丸等（3）尪痹症状：临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。治法：补益肝肾，通络止痛。方药：尪痹丸中成药：：选择具有补益肝肾，通络止痛功效的中成药，祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等2.外治方法同早期。3.针灸治疗方法同早期。4.围手术期中医药的应用术前术后运用丹参注射液预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成。术后待切口愈合后可运用苏木、当归、三棱、川椒、鸡血藤、透骨草、伸筋草、海桐皮、桑寄生、威灵仙、续断、天仙藤、牛膝、木瓜等重要熏洗，配合功能锻炼，增加关节的活动范围，改善关节功能。中医治疗效果上述综合治疗方法是我科在多年的临床研究的基础上逐步完善形成的，疗效确切，主要体现在：1.早期膝关节胀痛减轻，膝关节疼痛发生频率明显降低；中期可减轻肢体沉重感，减轻疼痛、肌肉萎缩，以及关节软骨的破坏程度，增加膝关节活动范围。2.晚期可减轻膝关节局部疼痛和放射痛，显著降低人工关节置换术后深静脉血栓的发生率，增加术后膝关节的活动范围。膝痹病是骨科中的“难症”，采用中西医结合治疗的方法经临床证实疗效确切，可有效地延缓膝痹病的发展，保存关节功能，疗效明显优于单纯用西药或手术治疗。我科有专科研究室，并与浙江中医药大学大学动物实验中心联合进行专科专病研究，我科室膝痹病的中医疗效达到国内先进水平。（1）中药外洗、中药外敷、熏洗、关节腔内穴位注射具有活血化瘀、改善局部血运、消除水肿和关节积液的作用；我科罗氏伤科的祖方“三黄散瘀膏”对早、中期的膝痹病关节积液、关节肿痛临等的治疗效果优于西医关节腔积液抽取+关节腔内激素注射+非甾体类抗炎镇痛药，且痛苦小、费用少、副作用小。（2）针灸治疗膝骨性关节炎的文献较多，在国内其疗效已得到大家肯定；国外也有报道针灸在缓解关节及其周围肌肉和肌腱的疼痛有显著的效果。我科传承了金氏针灸学术特点，把握不通则痛、不荣则痛的病机特点，临床注重辨证施治，攻补兼施。选穴组方整体与局部相结合，针刺和灸法相结合，并结合刺络拔罐和董氏奇穴等特殊疗法。腹针运用针刺刺激腹部俞穴，激发经气，舒经通络，达到治疗目的。我科的针灸治疗具有无明显创伤，治疗成本较低，疗效满意的优势。（3）传统推拿手法可松解股四头肌和关节粘连，加强股四头肌肌力，缓解或消除局部疼痛，增强膝关节的伸屈活动与负荷能力，恢复膝关节的应力和张力平衡；关节的被动活动可促进滑液向关节软骨的渗透和扩散，加速滑膜的分泌和吸收，改善软骨细胞的新陈代谢，促进软骨组织的再生和功能恢复，清除关节的有害物质，加快自身修复。加之该法成本较低，属无创疗法，简洁实用，疗效显著，临床与中药熏蒸结合，共具疏通腠理、行气活血、消肿止痛、祛风除湿之功，被广大患者所接受。（4）功能锻炼属中医导引疗法的一种，它贯彻中医“动于静”相结合的原则促进髋关节功能早日恢复，防止肌肉萎缩关节挛缩的一中有效手段。（5）小针刀已成为一门特殊的学科，其疗效已得到大家肯定，针刀医学理论认为，膝痹病的根本病因主要是受外在因素的影响形成的。用针刀在骨刺处进行剥离松解，配合手法治疗，解除了拉应力和压应力的不平衡，从而使此病得到根本性的治疗。针刀配合手法治疗膝痹病，疗效确切，费用低，见效快，值得临床推广使用。（6）晚期膝痹病非手术治疗效果欠佳，中医药在围手术具有较好的优势，尤其是术前改善患者的症状、提高患者的体质、免疫力和手术耐受程度，应用丹参注射液可有效地改善微循环，防止深静脉血栓等并发症的发生，疗效优于西医单纯使用华法林等抗凝药物，并可加快患者的术后康复。我专科运用中药熏洗，对于关节置换术后，对关节僵硬患者效果明显。术后继续服用补益肝肾、强健筋骨的中药，可有效促进关节置换术后骨质的再生和修复，加快功能的恢复，减少并发症的发生。