开颅动脉瘤夹闭术

开颅动脉瘤夹闭术一、解剖关系及病理分型颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不明，但以先天性动脉瘤占大部分，任何年龄可发病，40-66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。部位与分类常见部位：颈内动脉系统动脉瘤：包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤形态；大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小分类小型：<0.5cm普通型0.6-1.5cm大型：1.6-2.5cm局大型>2.5cm动脉瘤破裂导致颅内出血，引起一系列颅内血肿临床表现国际常采用HUNT五级分类法：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度闹症状。四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态、手术体位及注意事项2、1头钉固定平卧位（制动体位）2、2手术体位需要用物臀部啫喱垫一块脚踝啫喱垫拖全身约束带头钉头架固定横栏头钉头架1头钉头架22、3床单位的准备：将手术360°掉头，床头板卸下来。检查床单位的性能是否完好，检查电源是否有效，床是否能上下移动；床单干燥平整。电凝脚踏、动力系统脚踏放置床头右下方；吸引器放置床头左下方。卸掉床头板后2.4体位注意事固项定头钉头架横栏制动体位，头部上头钉固定住，病人躯干部位要固定牢靠不可以随意变换体位，必须整床上移或下移，以免对病人局部造成牵拉损伤。在医生的指示下调床，调动床单位前需口头提示医生，停止手术操作准备调床。双腿分开，避免两腿相互接触使用电刀是造成烧伤。神经外科手术时间较长，臀部啫喱垫放置臀部对应的手术床上位置；患者身下左右两侧的中单，从身下像上覆盖患者，再用长的约束带两根分别固定在胸部位置及骨盆位置。平卧位后腘窝下垫膝枕维持正常生理弯曲，保持功能位置已达到舒适体位；脚踝部骨粗隆位置需要使用啫喱垫保护起来；很瘦的病人在腰下腾空的地方垫上适合的体位垫，避免术后腰痛。需要上头钉，患者的肩旁平手术床去掉头板后的床前端的床缘，较肥胖、颈部短的患者颈部科略突出于手术床缘；其他注意事项同脑外普通平卧位三、头钉头架介绍及使用头架的使用及注意事项头架固定横栏，科内有两种，在准备用物时一定要检查是否能够使用。3.3头架的安装与使用头钉头架组装2头钉头架注意事项①术前检查头架的基底部与万向轴是否灵活，各零件是否完整。②将头架底座插入固定横栏上的圆孔，上好后固定好，拧紧螺丝。③患者全麻气管插管后，由麻醉医生保护好气管管道，手术医生固定好头部位置，巡回护士卸下头板，由医生准备上三钉头钉。④术者戴无菌手套，将无菌的三枚颅骨钉分装在C型框架上⑤用碘伏消毒颅钉要钉住的头皮位置，选择适当的位置拧紧关节及盘纽，将颅钉旋入皮内嵌入颅骨上，稍松开带杆关节及盘纽调节合适的头位，充分暴露术野，然后拧紧所有关节及螺钉，防止颅钉、关节松脱后患者头部下垂而至颈椎损伤。检查妥当，固定牢靠，助手方可松开托住头部的手。⑥头架固定好后，用中单包裹头架部分，以免络合碘污染头架四、消毒范围及铺单方式及注意事项同于普通平卧开颅手术五、手术站位及设备布局、电凝冲洗的盐水需要在盐水袋子上用黑色记号笔写上“电凝冲洗用”，避免与患者输入的液体混淆。、电刀主机架需要用多用插头，同时插上电刀主机及动力系统、显微镜插头一定要用转换插头链接，避免接触不良导致显微镜突然断电，会影响手术进程也会损坏显微镜仪器。、手术间床头尽量预留空间大一点，保证显微镜能够正常施展开，术者能有空间交换手术站位。六、手术用物准备6.1基础用物同常规开颅用物6.2特殊用物有动脉瘤夹钳动脉瘤夹动脉瘤夹（型）蓝色弹簧动脉瘤夹（迷你型）紫色弹簧临时夹（标准型）金色咬合部位临时夹（迷你型）金色咬合部位永久夹（标准型）灰色咬合部位永久夹（迷你型）灰色咬合部位特殊药品：罂粟碱2支、250ml甘露醇高值耗材：强生止血纱、颅骨连接片、硬脑膜补片备两套吸引器，其中包括自体血回输显微球头剥离子，三个10*10小敷贴七、器械明细包名称器械名称数量开颅包25cm有齿海绵钳2开颅包18cm持针器3开颅包14cm弯血管钳10开颅包18cm组织钳6开颅包16cm布巾钳4开颅包14cm脑膜镊1开颅包枪状镊2开颅包16cm有齿镊2开颅包26cm有齿海绵钳1开颅包19cm持针器1开颅包15cm弯血管钳1开颅包19cm组织钳1开颅包17cm布巾钳1开颅包15cm脑膜镊1开颅包枪状镊3开颅包17cm有齿镊3开颅包27cm有齿海绵钳1开颅包20cm持针器5开颅包16cm弯血管钳1开颅包20cm组织钳3开颅包26cm有齿海绵钳1开颅包19cm持针器2开颅包15cm弯血管钳1开颅包19cm组织钳1开颅包17cm布巾钳1开颅包15cm脑膜镊2开颅包26cm有齿海绵钳2开颅包19cm持针器1开颅包15cm弯血管钳1开颅包19cm组织钳2开颅包17cm布巾钳2开颅包15cm脑膜镊3开颅包枪状镊2开颅包17cm有齿镊2开颅包27cm有齿海绵钳1开颅包20cm持针器1开颅包16cm弯血管钳1②美敦力动力系统（可高压消毒）41407神经外科动力系统（美敦力）高压10276/大EHS马达1神经外科动力系统（美敦力）高压10277/马达电缆1神经外科动力系统（美敦力）高压10278/角度驱动附件1神经外科动力系统（美敦力）高压10279/成人型铣刀1神经外科动力系统（美敦力）高压10232/角度显微管道1神经外科动力系统（美敦力）高压10282/直形驱动附件1神经外科动力系统（美敦力）高压10283/显微驱动附件1神经外科动力系统（美敦力）高压11124MH25D显微火柴头钻石面钻头1神经外科动力系统（美敦力）高压1112510BA20球形钻头1神经外科动力系统（美敦力）高压111269AC75橡子形钻头1八、麻醉方式：气管插管九、手术方式1%活力碘；手术野皮肤消毒铺单切开皮肤、皮下及帽状腱膜、处理皮瓣去骨瓣递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，递头皮夹钳钳夹止血，；递双极电凝止血，递手术刀或纱布，顿性或锐性分离，帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基地部翻转。用双极电凝与皮肤腱膜瓣内面止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的盐水纱布覆盖于其内面，头皮拉钩牵引固定或者7*17圆针双0/2丝线缝头皮后用橡皮筋组织钳悬吊。递骨膜剥离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递动力系统颅骨钻头钻孔，血管钳去除骨瓣内板碎片。用铣刀头依次与两孔中铣开颅骨。递骨膜剥离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗止血，或双极电凝脑膜止血。骨瓣用盐水纱布包裹好保存。根据情况准备甘露醇降低颅压撬开骨瓣磨除蝶骨脊用骨剥撬开骨瓣切开硬脑膜用冲洗器吸盐水冲洗硬脑膜。递双极电凝或明胶海绵脑棉片彻底止血后，递脑膜镊提起脑膜、尖刀片在脑膜上切一小口，脑膜剪扩大切口，剪开硬脑膜并用1#线、5*12小圆针悬吊硬膜。修剪明胶及棉片准备明胶海绵若干块，片薄、减小块备用，5*12小圆针、0/3丝线备用，其余根据具体手术进行相应配合。棉片的显影条要确保在棉片的中间套显微镜巡回护士开启显微镜，调节好手柄高度，协助医生套好无菌显微镜套。显微镜：用转换器插头链接显微镜电线，避免接触不良显微镜断电，影响手术操作；镜下操作换显微吸头，术中根据脑压情况作脑室穿刺，充分开放周围脑池，分离颈内动脉及视神经，依次解剖暴露载瘤动脉的近端和远端；游离动脉瘤递显微镊，显微剪小心分离。显微剪边剪断边游离，棉片和明胶海绵保护。备好动脉瘤夹及临时阻断夹以备瘤体破裂时临时夹动脉主干两端。关闭切口。3-0或3/8可吸收缝线缝合硬脑膜，人工硬膜修补，颅骨锁复位固定骨瓣，逐层关闭切口。准备6*14小圆针缝合颅钉固定头皮的小创面解剖动脉瘤颈瘤夹卡入夹钳的前端，轻轻捏住夹钳，夹住动脉瘤夹，如果不捏住夹钳，前端的动脉瘤夹就会从夹钳上脱落；永久动脉瘤夹属于高值耗材，台上一定要妥善保管；如果瘤体破裂，洗手护士保持冷静，注意在传递动脉瘤夹钳的时候一定不要滑落夹子，会影响止血操作，及手术进展。显微球头剥离子顿性分离暴露血管，确定好瘤体瘤颈及载瘤动脉后，再次与主刀医生确认动脉瘤夹子的型号，必要时递合适的临时阻断；夹阻断载瘤动脉并计时，五分钟提示一次；递事先与主刀医生确认好夹子，夹闭动脉瘤。夹闭动脉瘤取出临时阻断夹检查是否出血，止血，配制罂粟碱液体冲洗，防止血管痉挛。个别教授习惯用片薄的明胶海绵剪成1*1cm大小浸泡罂粟碱原液覆盖手术部位根据手术情况而定，准备1ml注射器刺破夹闭后的动脉瘤体包扎伤口覆盖棉垫，胶布包裹，固定好引流袋。做好管道标识十、体位还原注意事项由麻醉医生管理气管插管的稳定性，医生固定住头部，另外一名医生旋松头钉，轻轻拔出头钉；头钉与头皮分开后，巡回护士听医生指示松开头钉头架的固定阀，使头架松懈，慢慢放于地面。医生始终固定住患者头部，巡回护士协助医生上好手术前卸下的手术床头板，检查床头板上牢固后，固定头部的医生方可松手，麻醉医生也可以进行复苏操作十一、动脉瘤手术配合要点巡回护士：在搬动病人时，注意保护头部，安置病人体位时，动作要轻柔，防止外力作用引起出血；外周静脉穿刺使用18号留置针（必要时备两路液体）。显微神经外科使用仪器设备、器材多，巡回护士必须熟练掌握各种仪器设备、器械的性能及操作使用方法。准备两路吸引器，包括自体血吸引装置；切皮时，询问需不需要将20％甘露醇，降低颅压；将各种型号动脉瘤夹置于易取之处；6.若使用临时阻断夹夹闭载瘤动脉需记时7、置入脑内的永久动脉瘤夹需要记录夹子上的型号；7、关闭设备电源还原位置，手术间物品定位归原，补充手术间耗材基数，手术收费单记录完整。8、高度关注压疮问题，及周围循环问题。洗手护士：备1ml注射器游离蛛网膜；提前将动脉瘤持夹器及球头剥离子备于手术台上；镜下操作动作轻柔，了解手术步骤，做到主动配合。根据动脉瘤的位置、形态、瘤径大小，提前与主刀医生沟通，备好相应的动脉瘤夹；传递动脉瘤夹时需要沾水。夹闭动脉瘤时，全神贯注，主动准确地传递器械；传递动脉瘤夹时轻轻捏住夹钳是夹子前端夹住动脉瘤夹，传递时确认医生也轻轻捏住了动脉瘤夹钳才可松手；临时阻断时，五分钟报一次时间，提醒主刀医生。夹闭完成，使用罂粟碱盐水冲洗颅腔或罂粟碱原液浸湿小的明胶海绵。6、清点所有物品，脑棉片5片捆在一起，清点棉片的完整性。7、动力系统按标准清洗清洗及保养，如有异常做好交班。十二、术前访视手术前一天巡回护士详细了解患者病情及思想顾虑，前往病房看望病人，消除患者和家属对手术的紧张，恐惧；自我介绍建立良好的护患关系；介绍此种疾病在我院行手术治疗取得的成效及手术治疗对疾病有相当高的根治性，增强患者信心。了解有无合并并发症，评估患者皮肤情况，；提醒患者做好头皮清洁。安全评估，有无坠床风险，做好防护措施，有无留置管道。专科评估生命体征及肢体活动情况，有无头痛恶心，呕吐及颅高压症状；查看影像学资料，大致评估手术进程，做好相关术中护理准备。做好术前的健康宣教指导患者戒烟戒酒，联系深呼吸，有效咳嗽，床上排便等告知患者术前8小时禁食4小时禁饮；手术当日穿棉质开衫衣服。