诊断书写规范

公司内部档案编码：[OR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]诊断书写神经外科诊断书写规范一、基本要求1、入院时诊断一律书写“初步诊断”，末页中线右侧。2、“入院诊断”为主治医师第一次查房确定的诊断，在初步诊断的下方，并注明日期。若初步诊断与入院诊断相同，主治医师只需签名。3、症状待查、或不相符、不完善的诊断，上级医师做出“修正诊断”。4、新诊断，在病程、出院记录、首页、接收记录中修正并阐明依据。5、各级医师：经治医师直接责任，主治医师严格要求与指导责任，科主任检查、审修责任。二、书写规范1、符合ICD-10，病因+病理+部位+表现，如脑膜炎、结核性胸膜炎。2、先写病名，若需要再写类型、部位、侧别。如血栓形成，大脑中动脉，左侧；高血压病，Ⅲ期；先天性肌强直病，Ⅰ型。3、填写顺序：主要治疗疾病在前，未治或陈旧性在后;严重在前，轻微在后；本科在前，他科在后；复杂疾病，病因在前，症状在后；并发症列在相应主病之后，伴随病列于最后。一时难于肯定，病名后加“”若以症状待查、待诊，后列一、二个可能性较大或待排除病名，并加“”。如：发热待查，胸结核4、诊断必须全面、系统,不要遗漏专科以外疾病诊断。