心跳呼吸骤停、心肺复苏术后首程

2016-05-1121:00　首次病程记录患者，XXX，女，XX岁，以“反复胸痛半月余，加重2小时，人事不省半小时余。”为代主诉于2016年05月11日16:55平车入院。缘于入院前半月前反复出现活动后胸痛，位于胸前区，范围边界不清，具体性质、部位不详，每次持续时间不详，经休息后可稍缓解，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢浮肿，无尿少，无恶心、呕吐，无黑蒙、人事不省，无畏冷、发热等，未重视无诊治，本次入院前2小时胸痛再发，程度加重，无咳嗽、咳痰、咯血，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无气紧，无发热、寒战等，遂就诊我院急诊科，随即突发人事不省、呼之不应，心跳呼吸骤停，予胸外按压，请麻醉科会诊行气管插管，兴奋心肌等处理，恢复自主心律，无自主呼吸，接呼吸机辅助通气，查血清肌钙蛋白:L；血常规：WBC×10^9/LHGB74g/L心功：AST29U/LCK112U/LCKMB16U/L；急诊生化：正常，为进一步治疗拟“呼吸困难：急性心衰”收住我科。既往高血压病史10余年，最高血压180/mmHg,平时服用“尼群地平”控制血压，偶测血压在130/90mmHg左右，有2型糖尿病史10余年，平素服用“阿卡波糖50mgtid格列齐特80mgtid”控制血糖，偶测血糖在l左右。入院查体：T36.5℃，P100次／分，BP198/94mmHg，呼吸机辅助通气（模式：SIMVFIO2：40%PS：15cmH2OPEEP：）SPO2：97%，神志昏迷，右眼眼疾，左眼瞳孔直径4mm，对光反射消失，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，叩诊心浊音界无扩大，心率100次／分，心律齐，P2<A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：急诊血清肌钙蛋白:L；血常规：WBC×10^9/LHGB74g/L心功：AST29U/LCK112U/LCKMB16U/L；急诊生化：正常；入院血气（FIO2：40%）：PCO2,PO2mmHgCHCO3-l，BE-24mmol/l，CSO2%；心电图示：窦性心率；完全性右束支传导阻滞。初步诊断：心跳呼吸骤停心肺复苏术后胸痛待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能I级完全性右束支传导阻滞高血压病3级极高危2型糖尿病代谢性酸中毒中度贫血。诊断依据：1、患者女，XX岁，“反复胸痛半月余，加重2小时，人事不省半小时余。”为代主诉，于我院急诊科，突发人事不省、呼之不应，心跳呼吸骤停，予胸外按压，请麻醉科会诊行气管插管，兴奋心肌等处理，恢复自主心律，无自主呼吸，接呼吸机辅助通气，故“心跳呼吸骤停心肺复苏术后”诊断明确；2、就胸痛原因拟诊讨论：1）、根据患者以“反复胸痛半月余，加重2小时，人事不省半小时余。”为主要表现，查体心界不大、各瓣膜听诊区未闻及杂音，查心电图示：窦性心率；完全性右束支传导阻滞，有高血压、糖尿病、年龄等致冠状动脉粥样硬化独立危险因素，考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征完全性右束支传导阻滞”可能性大，双下肺未闻及干湿性啰音，故纽约心功能分级评估为I级，此次发病胸闷痛再发，程度加重，持续加重，伴人事不省、呼之不应，心跳呼吸骤停，考虑“急性冠脉综合征”，予动态监测心肌酶、肌钙蛋白I；2）、主动脉夹层：表现为剧烈胸痛，可放射至腹、腰背部，持续不能缓解，两侧血压脉搏不一致，与患者表现不符，可能性小，必要时予主动脉CTA以鉴别；3）、肺栓塞：表现为持续剧烈胸痛，伴咯血、呼吸困难等表现，患者无咳血、等病史，必要时行肺动脉造影予以鉴别。3、据高血压病史，最高达180/mmHg，“高血压病3级”明确，结合年龄，并发“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，其危险分级属极高危。4、余诊断“2型糖尿病代谢性酸中毒中度贫血”，据既往病史及抽血结果可明确。诊疗：1.予重症监护，监测血压、血氧、心率，右锁骨下深静脉置管等；2.治疗上予氢氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素钙抗凝，单硝酸异山梨酯扩冠，磷酸肌酸营养心肌，阿托伐他汀调脂，贝那普利改善心室重塑，硝酸甘油控制血压，胰岛素泵控制血糖，胺碘酮控制心室率，减轻耗氧，呋塞米利尿减轻心脏负荷，泮托拉唑保护胃黏膜，依达拉奉、亚低温脑复苏等治疗；3.完善相关检查（三大常规、心电图、生化等），建议其行冠脉造影检查；4.告知家属患者病情重，可能出现急性心梗、心衰、恶性心律失常、猝死等情况，家属表示理解。医师：xxx