病例资料25社区获得性肺炎

病例25李XX，男，54岁，主诉：发热5天。现病史：患者自诉于入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.1℃，无寒战，偶有咳嗽，咳痰，白色粘液，量少，较易咳出，无胸痛，无恶心、呕吐等不适，自服“感冒药”后体温未见明显下降，今患者为进一步就诊，遂来我院，门诊查血常规：WBC7.70×10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25×10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。遂以“肺部感染”收住。患者自患病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。既往史：既往“糖尿病”病史10年，未规律治疗及监测血糖。否认“高血压”病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史；无食物及药物过敏史。预防接种史不详。阳性体征：口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗。辅助检查：1.血常规：WBC7.70*10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25*10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。2.胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。护理查体：1.生命体征：体温39℃，脉搏83次/分，呼吸21次/分，血压140/72mmHg，随机血糖18.4mmol/l。急性病容，神志清晰。口唇发绀,，心律规则，心音有力。腹部检查无特殊。诊断：1.社区获得性肺炎，非重症2.2型糖尿病处理措施（治疗原则）：1.抗炎治疗：莫西沙星0.4g静脉滴注Qd；2.专科治疗：(1)氧气吸入15h/天。(2)化痰药物：0.9%NS100ml+氨溴索注射液30mg静脉滴注Bid；3.糖尿病治疗：盐酸二甲双胍片0.5g口服Tid，重组甘精胰岛素注射液14IU皮下注射Qn4.支持治疗：:注意休息,补充加强营养。护理诊断：1.气体交换受损：与痰液黏稠、肺部感染有关。2.体温升高：与肺部感染有关。3.焦虑:与环境的改变及对健康状况的担心有关。4.知识的缺乏:与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关。护理措施：1.观察患者的体温,脉搏,呼吸频率、节律,血压,判断有无呼吸困难,并观察意识状态等。2.保证室内空气新鲜,注意室内温、湿度,保持环境的安静,保证患者充分地休息,并注意及时更换患者的衣服被褥,避免受凉。3.气促明显者给予吸入氧气,4~6L/分。4.采用雾化吸入方法或遵医嘱使用祛痰药物来稀化痰液,给患者翻身拍背,并指导患者进行有效的咳嗽,协助其排痰。5.及时补充营养和水分。给予高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，保证摄水量在2000~2500mL,但注意静脉点滴的速度,以免引起肺水肿。6.注意口腔护理及皮肤护理。7.注意与患者之间的沟通,解除患者顾虑,并能配合医护人员进行治疗与护理,促使患者能早日康复,回归社会。专科宣教：1.向患者介绍有关肺炎的基本知识。2.告诫患者平时注意锻炼身体,如跑步、游泳、有氧操等,注意营养,增强机体抵抗力。3.要求患者经常保持室内空气的流通,注意室内温湿度的变化,避免受凉、淋雨、醉酒、过度疲劳等引起的机体抵抗力下降。4.低盐低脂糖尿病饮食。5.按时服药，随时了解自己的病情和发展变化的趋势，定期监测血糖、尿糖、血压等指标。