胃腺癌化疗病程记录

胃腺癌化疗病程记录胃腺癌化疗病程记录胃腺癌化疗病程记录2019年06月24日09时59分首次病程记录患者刘xx，男，67岁，农民，住院号；于2019年06月24日08时12分因"胃癌术后4月余，行第3次化疗"门诊入院。月前患者因上腹部隐痛于我院胃镜检查并活检，确诊为胃癌，于河南省肿瘤医院手术治疗，术后病理提示：残胃隆起型中分化腺癌，侵犯浅肌层，神经侵犯（-），脉管癌栓（-），切缘洁净。幽门侧手术切缘及大网膜切片上均未见癌累及；小侧弯淋巴结（0/5枚）。于该院行"替吉奥"单药化疗2周期，今为第3次化疗来诊，门诊以胃腺癌（T2N0M0),遂收入我科，发病以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前减少。既往体健，查体：T:36.8℃P:85次/分R:20次/分BP:135/89mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身未触及肿大的浅淋巴结。头颅无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷。口腔无异味，口唇无紫绀，扁桃体不肿大，咽部无充血，伸舌居中。双侧颈静脉无充盈或怒张，气管居中，双侧甲状腺对称，未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，动度一致。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起或凹陷，心尖搏动不能明视，无震颤及抬举感。心界正常。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无周围血管症。腹部平展，质软，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无包块、无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肾区无压痛及叩击痛，输尿管各压痛点无压痛。移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分。肛门与外生殖器未见显然异常。脊柱生理性弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、变形，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。协助检查：暂无。入院病情评估结果：一般。初步诊断：胃恶性肿瘤。诊断依据：1.2019年06月24日08时12分因"胃癌术后4月余，行第3次化疗"门诊入院；2.4月前患者因上腹部隐痛于我院胃镜检查并活检，确诊为胃癌，于河南省肿瘤医院手术治疗，术后病理提示：残胃隆起型中分化腺癌，侵犯浅肌层，神经侵犯（-），脉管癌栓（-），切缘洁净。幽门侧手术切缘及大网膜切片上均未见癌累及；小侧弯淋巴结（0/5枚）。于该院行替吉奥"单药化疗2周期，今为第3次化疗来诊。鉴识诊断：诊断明确，无需鉴识。诊断：1.完善血惯例、尿惯例等有关检查；2.应用药物化疗及护胃、提高免疫力等对症支持治疗。刘明伟主任医师同意计划。主治医师：主任医师：2019年06月24日12时04分危急值处理记录于2019年06月24日上午12时02分40秒分接到化验室血惯例危急值(2019-06-24)血惯例（血细胞剖析）:WBC1.44*10^9/L↓。立刻诊视患者，将危急值检查结果见告患者及其家眷（见告可能存在或出现的风险），患方表示知情认识；根据危急值报告赐予粒生素皮下注射。办理后亲密察看患者病情变化，考虑为化疗后骨髓抑制致使危急值产生。拟于2日后复查血惯例。主治医师：2019年06月25日08时51分主任医师查房记录患者神清，精神可，饮食可，夜间睡眠可,查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。主任医师查房时指示：持续药物升白细胞、护胃、保肝、提高免疫力等稳固治疗，指示已履行。主治医师：主任医师：2019年06月26日10时30分危急值处理记录于2019年06月26日上午10时28分40秒分接到化验室血惯例危急值报告(2019-06-24)血惯例（血细胞剖析）:(2019-06-26)血惯例（血细胞剖析）:PLT28.00*10^9/L↓。立刻诊视患者，将危急值检查结果见告患者及其家眷（见告可能存在或出现的风险），患方表示知情认识；根据危急值报告赐予升血小板治疗。办理后密切察看患者病情变化，考虑为化疗后骨髓抑制致使危急值产生。拟于5日后复查血惯例。主治医师：2019年06月27日08时13分患者精神尚可，饮食睡眠较前显然好转，诉无恶心、反酸，余无显然特殊不适，大小便尚正常。查体：同前。持续给予药物对症支持治疗。主治医师：2019年06月28日08时00分患者神清，精神可，饮食可，夜间睡眠可,查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。今天赐予患者复查血惯例，患者及家眷拒绝复查，要求出院，经上级医师同意后，予以今天出院。主治医师：