睾丸鞘膜积液病历

确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别：外科病房：4床号：6床 门诊号：住院号：91802 外 科住院病历（第 1 次）过敏史： 无 姓名： 王拴住 性别： 男 年龄： 61岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-12-0808:00 现在住址： 普会寺乡张营村后孙庄 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-12-0808:10 联系人姓名： 高焕 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话： 可靠程度： 可靠主诉：发现左侧阴囊包块半年现病史：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。既往史：20年前有4次有偿献血，胆囊炎5年余。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史，余各系统回顾无异常。个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，有饮酒嗜好，平均1-2两/1天，无吸烟史，无冶游史。婚姻史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查T：℃P：73次/分R：18次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊呼吸音粗，偶有咳嗽，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：73次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及；无肠型及蠕动波；叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。无异常周围血管征。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。专科情况生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。辅助检查血常规：WBC:×109/L，RBC:×1012/L，HGB:163g/L，PLT:164×109/L；血糖：L；心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液胆囊炎初步诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎医师：2014-12-0808:10首次病程患者，王拴柱，男，61岁，以“发现左侧阴囊包块半年”为主诉入院。本病例特点：1、老年男性，慢性病史。2、患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。3、入院查体：患者神志清楚，精神可，表情自如，自动体位。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及明显病理性杂音，律齐，叩诊心界可4.专科情况：生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。5、辅助检查：心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎,初步诊断：左侧睾丸鞘膜积液、胆囊炎。诊断依据：体格检查+病史。鉴别诊断：腹股沟斜疝、睾丸肿瘤。诊疗计划：完善相关检查，择期手术治疗。医师：2014-12-0908:30术前小结王栓柱，男，61岁，以“发现左侧阴囊内包块半年”为主诉入院。入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术前检查已基本完善，有明显的手术指症，没有手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。医师：2014-12-0912:00术后病程记录王栓柱，男，61岁，入院诊断：左侧睾丸鞘膜积液。于今日12:00在腰麻下行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术”。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。医师：2014-12-1008:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体，碘伏棉球消毒，无菌敷料固定。双下肢无水肿。予对症治疗。医师：2014-12-1108:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体。双下肢无水肿。予对症红外线照射治疗。医师：2014-12-1208:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀，引流条引流少量血性液体，拔除引流条。无菌纱布固定。双下肢无水肿。医师：2014-12-1508:00今日查房，患者神志清，精神可，未诉不适。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀减轻，无菌纱布固定。双下肢无水肿。医师：2014-12-1708:00今日查房，患者神志清，精神可，未诉不适。生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。左侧阴囊肿胀明显减轻，拆除缝线。今日出院。医师：确山县盘龙镇卫生院手术记录 住院号 91802科别：外科 姓名 王栓柱 性别 男 年龄 61岁 籍贯 普会寺乡张营 手术前诊断:左侧睾丸鞘膜积液 拟施手术：左侧睾丸鞘膜积液翻转术 手术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液 已施手术：左侧睾丸鞘膜积液翻转术 手术者:刘福 一助：康宏超 二助：陆遥 三助：无 守护：孙翠娟 麻醉者：赵明军 麻醉方法：椎管内麻醉 手术开始时间：2014-12-0910：15 手术完成时间：2014-12-0911：00 手术经过：１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。２.取左侧阴囊侧面纵行切口，长约10cm，切开皮肤及筋膜达睾丸鞘膜，将睾丸游离并切开，流出淡黄色液体约100cm，吸净积液。纵行剪开鞘膜，剪去两侧多余鞘膜，将鞘膜翻转，用4号丝线间断缝合、止血。阴囊内放置引流条，缝合筋膜及皮肤。3.术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约10ml。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术后患者清醒，生命征平稳，安返病房。 送检查标本：无 记录者：刘福 2014 年 12 月 09 日出院记录住院号：91678 姓名：王栓柱 性别：男 年龄：61岁 入院时间：2014-12-09 出院时间：2014-12-17 共住院8天 入院情况：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。入院诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎。治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、手术治疗。出院诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎。出院医嘱：1、注意休息；2、按时服药；3、不适随诊。复诊时间：1月。住院医师：上级医师：