中国抑郁障碍防治指南

中国抑郁障碍防治指南中国抑郁障碍防治指南1抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。2抑郁障碍的流行病学及防治现状2.1国际抑郁障碍流行病学抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道，由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧，特别是早期的研究未将单相抑郁症和双相障碍分开，故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地(epidemiologiccatchmentarea，ECA)进行调查，发现抑郁症的终生患病率为4.9％，恶劣心境为3.3％(Regier，1988)。1994年的另一项调查表明，抑郁症的终生患病率17.1％，(其中男性为12.7％，女性为21.3％)，恶劣心境为6％(Kessler，1998)。世界卫生组织(WHO,1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5％。在10个国家和地区(包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等)的对38000个体的社区调查，发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊，中国台湾仅为1.5％，而黎巴嫩高达19.0％；年发病率在中国台湾为0.8％，美国新泽西则为5.8％(Myra,1996)。2.2我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学20世纪80年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄，诊断率过低。由于ICD-9及DSM-Ⅲ①儿童期双亲的丧亡，尤其是在学龄前期；②儿童期缺乏双亲的关爱(例如在儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等)；③儿童期受到虐待，特别是性虐待；④①婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素，离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出；②经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症；③①糖尿病相关的饮食限制、增加的自我护理工作量给患者生活带来诸多不便；②患者对可能出现的躯体脏器的损害和并发症过分担心；③糖尿病造成的躯体脏器损害；④①敏感性不够，只有45％的抑郁症患者为阳性。②①世界卫生组织(WHO)编制的《复合性国际诊断交谈检查(CIDI)》(1990)，其依据的诊断标准为ICD一10系统；②DSM一Ⅳ轴I障碍用临床定式检查(研究版，SCID-I)(Flrsl.etal，1996，目前已有中文版)，主要与DSM-Ⅳ配套使用；③《健康问题和疾病定量测试法》(RTHD)，这是由我国自主知识产权的诊断评估工具，可与CCMD-3、DSM-Ⅳ①对SSRIs类过敏者；②严重心、肝、肾病慎用；③禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸联用；④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1／4量开始，酌情缓慢加量。(3)不良反应：抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻。①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。少见的严重神经系统不良反应为中枢5-羟色胺综合征，这是一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用。由于SSRIs抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统具有激动作用，两者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变(谵妄)、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。因此，SSRIs禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-HT激活药合用。②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失；⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。(4)药物相互作用：①置换作用：SSRIs蛋白结合率高，如与其他蛋白结合率高的药联用，可能出现置换作用，使血浆中游离型药浓度升高，药物作用增强，特别是治疗指数低的药如华法令、洋地黄毒苷，应特别注意。②①严重心、肝、肾病；②癫痫；③急性窄角型青光眼；④12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用；⑤TCAs过敏者；⑥禁与MAOIs联用。(3)不良反应：①中枢神经系统：过度镇静，记忆力减退，转为躁狂发作；②心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；③①既往用药史：如有效仍可用原药，除非有禁忌证。②药物遗传学：近亲中使用某种抗抑郁药有效，该患者也可能有效。③药物的药理学特征：如有的药镇静作用较强，对明显焦虑激越的患者可能较好。④可能的药物间相互作用：有无药效学或药代学配伍禁忌。⑤患者躯体状况和耐受性：抑郁亚型：如非典型抑郁可选用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可选用阿莫沙平。⑥①诊断是否准确?②患者是否伴有精神病性症状?③患者是否得到适当治疗(剂量及疗程)?④不良反应是否影响达到有效治疗剂量?⑤患者依从性是否好?⑥药物使用方式是否合适?⑦治疗结果是如何评价的?⑧是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍?⑨①TCAs与SSRIs联用：如白天用SSRIs，晚上服多塞平，阿米替林。SSRIs和TCAs联用因药代学的相互作用，可引起’TCAs血药浓度升高，可能会诱发中毒，联用时TCAs的剂量应适当减小。②TCAs和MAOIs联用：一般不主张将两药联用，因为有发生严重并发症的可能。但有报道，两药联用对部分难治性抑郁症患者有效，剂量都应比常用的剂量为小，加量的速度也应较慢，通常在三环类治疗无效的基础上加用MAOIs，同时严密观察药物的不良反应。③TCAs和安非他酮联用。④①减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状；②改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；③矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；⑤①心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的；②在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；③一般应该限时；④如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施；⑤①耐心倾听，首先是认真听取患者的自动述说，以了解病史和问题的症结：同时通过耐心倾听，也可使患者感到有人正在关心和理解他，以初步建立良好的人际接触。倾听无疑是所有心理治疗的前提。②解释指导，倾听之后继而就应对患者有关躯体和精神问题给予合适的解释，并可开展针对性的心理卫生知识教育，对于有关不正确的知识和观念，给予适当的矫正和指导。③导其疏泄，随之也可通过启动患者的情绪表达或疏泄，以减轻痛苦或烦恼。④保证作用，如果患者抑郁障碍反复发作为一种慢性化过程，很容易丧失信心、对康复不抱希望。对此，通过保证作用对提高患者的信心特别重要。⑤鼓励自助，让患者学会应用治疗过程中所学到的各种知识或技巧，调节自我心理功能，提高自我处理问题的能力。⑥建立和发展社会支持系统，治疗中医生虚针对患者当前的问题给予建议和指导，在增强其心理承受力的同时，帮助患者去发现和寻找各类可动用的心理社会支持源。⑦①在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；②通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题；③从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突；④动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；⑤①治疗中要求治疗师和患者均积极主动参与；②治疗形式呈定式化、且短程限时；③治疗的策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、检验和改正曲解的观念，故有时又称为“认知行为治疗(CBT)”；④强调对“此时此地”(Hereandnow)心理和境遇问题的比较，让患者应用恰当的思考方式，使症状和不适应行为得到改善。抑郁障碍患者的认知治疗重点是减轻或消除功能失调性活动(activityofdysfunction)，同时帮助建立和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的相关因素，即导致抑郁的想法、行为和情感。认知治疗的方法较多，具体实施中，可供选用的认知矫正技术推荐下述5种：①识别自动性想法，治疗师可用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的特殊想法。②识别认知错误和逻辑错误，注意听取和记录患者的自动性想法和“口头禅”(如我应该、必须等)，然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者归纳和出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。③真实性检验，让患者将自己的自动想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，结果患者可能发现，现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。④去除注意或转移注意力，让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。⑤①针对现实目标，强调解决具体问题，也使患者积极面向未来；②主要从行为观察上，需对患者的病理心理及有关功能障碍质量和总体水平进行检查确认，并分析有关影响行为的环境因素；③据此确定旨在改善患者适应功能的操作化目标；④制订分步骤完成的行为干预措施和治疗。行为治疗常用的干预技术，包括：①要求患者坚持写日记，每天记录情感和活动情况，包括日常生活起居、想法、做了何事、见到何人等；②增加一般性活动水平，尤其是娱乐活动；③减少或处理不愉快的事件和活动；④建立新的自我强化方式；⑤放松或松弛练习；⑥提高社交技巧；⑦合理安排和计划时间；⑧认知技巧的训练。行为治疗常用的方法有三种可供选择。一是自控学习疗法，包括：①监察自我，要求逐步达到支配并增加有积极意义的活动；②评估自我表现，学会制定切合实际的目标；③分析自我行为，学会能比较正确地认识成功和失败的原因；④强化自我表现，学会提高和维持有积极意义活动的水平。二是社会学习疗法，内容有：①家庭内的观察；②监察记录每天的情绪和活动；③增加做一些高兴的事；④环境干预和改变环境，改变某些行为的后果；⑤示范和自信心训练；⑥制定目标以增加社会活动；⑦放松训练；⑧合理安排作息时间；⑨结合认知技术，如中断和检察不合理想法，注意取得的进步，以及强化积极的自我赞赏性想法等。三是社交技巧训练，具体为：①基本技巧训练，如告诉患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何进行交谈等技巧；②社交性感觉训练，让患者学习感受有关人际交往的过程和谈话的线索；③实际操作练习，在自然场合下应用所学到的社交技巧来实践；④①不正常的悲伤反应；②人际角色的困扰；③角色转换的不适应；④良好人际关系的缺乏。一般而言，抑郁障碍患者伴有社交回避或隔离的，较不伴有此类现象的患者病情更为严重。人际心理治疗的目的，主要在于改善抑郁障碍患者的人际交往功能，适用于门诊就诊的轻至中度的抑郁障碍患者。人际心理治疗就是强调人际关系和社会因素在抑郁障碍患者中的作用，打断和遏止抑郁障碍发生与人际关系低下之间的恶性循环，从而达到改善病程和预后的治疗目的。人际心理治疗的技术，可归纳为：①询问技巧的要求，可应用直接或间接提问方式收集患者症状及问题等有关资料。交谈中要注意询问的语气宜自然而温和；提问方式应循序渐进，可先间接迂回地提一般性问题，然后对部分重要信息予直接或针对性提问。②鼓励情感疏泄，可帮助患者认识和接纳痛苦感，鼓励其表达出被压抑的情感，学会应用积极的情感和处理人际关系。③使用澄清技巧，在治疗性会谈中，心理治疗师适当地复述患者已讲述的内容并作必要的反馈，有利于澄清一些问题，并可帮助患者疏泄被压抑的情感，而且还可引起患者的情感共鸣，进一步增进患者对治疗师的信任。④沟通和交往分析，让患者了解人际交往中言语或非言语沟通方式的不恰当之处，帮助其学会新的有效沟通方式建立和促进人际关系，如社交技巧训练技术的应用。⑤①大约20％的已婚夫妇有心理困惑与苦恼；②其中，有一半以上至少有一方患有抑郁障碍；③婚姻冲突或破裂是常见的诱发抑郁障碍的应激性生活事件；④婚姻不和谐在抑郁障碍缓解后仍可持续存在；⑤在抑郁障碍复发与复燃前常有婚姻不和谐或婚姻破裂等心理社会因素。婚姻治疗技术有许多，如①简单的咨询指导；②行为强化或协议处理；③①患者自愿首选心理治疗或坚决排斥躯体治疗者；②有明显抗抑郁药的使用禁忌；③①如果合用心理治疗和药物治疗，患者的治疗反应会较完全，而患者有治疗反应的机会可增多；②联合治疗无疑可解决更大范围的功能损害，既能控制症状又能兼顾处理心理社会功能的缺损；③与单纯药物和一般临床处理相比，合用心理治疗确可改善某些抑郁障碍患者的预后。抑郁障碍患者急性期首选联合治疗，较适用于下列情况：①慢性起病或发作间期恢复较差的病例；②虽经足量足疗程充分的单纯药物治疗仅能达到部分疗效者；③病史中有长期困扰至今的某类心理社会问题，无论在抑郁障碍发作期还是发作问歇期均持续存在者；④已有药物治疗阻抗或服药依从性问题的病例；⑤有人格问题的抑郁障碍患者另一方面，对其他未首选联合治疗的患者，如果已采用了最佳药物治疗方案症状获得缓解后仍有明显的心理问题或人际问题存在，则可在急性期药物治疗基础上加用心理治疗。在临床实践中，比较理想的联合治疗的程序推荐为：①一旦确诊抑郁障碍便应开始抗抑郁药物治疗；②同时需抓紧时机，对抑郁障碍患者及亲属开展相关知识的教育并给予一般性心理社会支持；③尽可能将提高服药依从性作为一般性心理治疗的重点内容之一；④在1～2周内依据个体化原则适时调整抗抑郁药物剂量；⑤在开始正规心理治疗前，经药物治疗急性症状和心理社会问题已获得初步缓解；⑥②拒食、违拗和紧张性木僵者；③极度躁动冲动伤人者；④①脑器质性疾病，如颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤。其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意，因为当抽搐发作时，颅内压会突然增加，易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝；②心血管疾病，如冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者；③骨关节疾病，尤其新近发生者；④出血或不稳定的动脉瘤畸形；⑤有视网膜脱落潜在危险的疾病，如青光眼；⑥急性的全身感染、发热；⑦严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；⑧利血平治疗者：⑨①完成详细的体格检查，包括神经系统检查。必要时进行检查和辅助检查，如血常规、血生化、心电图、脑电图、胸部和脊柱摄片。②获取治疗对象的知情同意。③治疗前8小时停服抗癫痫药和抗焦虑药，禁食禁水4小时以上。治疗期间应用的抗精神病药、抗抑郁药或锂盐，应取最低有效剂量。④准备好各种急救药品和器械。⑤每次治疗前常规查生命体征，含测体温、脉搏、血压。若发现体温在37.5℃以上，或者脉搏高于120次／分或低于50次份，或者血压超过150／100mmHg或低于90／50mmHg时，均属禁用之列。⑥可在疗前15～30分钟，予阿托品0.5～l.0mg皮下注射，以防止迷走神经过度兴奋，可使呼吸道分泌物减少。若第一次治疗呼吸恢复不好，可在此后每次治疗前15～30分钟，予洛贝林3.0～6.0mg皮下注射o⑦①患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者；②有骨折史，骨质疏松者；③年老体弱患者；④①疑病症状：表现为以自主神经症状为主的躯体症状。常以某一种不太严重的躯体疾病开始，虽然躯体症状日益好转，但抑郁、焦虑却与日俱增。②焦虑、激越：担心自己和家庭将遭遇不幸，大祸临头。搓手顿足，坐卧不安，惶惶不可终日。③躯体症状：主要表现为自主神经功能障碍或有关内脏功能障碍，如厌食、腹部不适、便秘、体重减轻、胸闷、喉部堵塞感、头痛和其他躯体各部的疼痛、性欲减退、失眠、周身乏力等。此外，入睡困难，睡眠浅，尤其是早醒更多见。④精神运动性迟滞：思维迟缓，思考问题困难，思维内容贫乏、缄默、行动迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，呈无欲状，对外界动向无动于衷。⑤妄想：尤以疑病及虚无妄想最为常见，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想等。⑥认知损害：可表现为各种不同类型的认知功能损害，严重时与痴呆相似，患者对自己智能降低表现出特征性的淡漠，但常有较好的定向力，且无病理反射。⑦①戒酒后并存的抑郁障碍或严重的反应性抑郁至少持续3个星期，②戒酒后仍持续出现焦虑、恐惧的症状。除了酒精之外，其他精神活性物质的滥用也与抑郁障碍相关。较常见且危害较大的精神活性药物有如下几类：①阿片类物质，如海洛因、阿片、杜冷丁等；②中枢神经兴奋剂，如可卡因，苯丙胺等；③大麻类物质；④镇静安眠药物，如巴比妥类、苯二氮卓类等。在诊治的阿片类依赖者中，抑郁障碍的患病比例甚至高于反社会人格的比例。研究发现48％的患者在戒断一月后，其症状达到心境障碍诊断标准。在就诊的滥用者中，抑郁障碍的终生患病率为73％，而未治疗者中的患病率为56％。临床上，有时很难将抑郁症状与阿片类药物或中枢兴奋剂的戒断症状相区别，也很难将其与药物的不良反应相区别。阿片类戒断时也可产生性功能障碍、食欲不振、睡眠障碍等，中枢兴奋剂的戒断症状中有厌食、疲劳、情绪低落、注意力不集中、易激惹、失眠等。对药物滥甩人群中抑郁症状的重视，是因为这些症状会对治疗产生不利的影响。有研究表明，既往有过抑郁症的阿片类滥用者，其戒断症状重，且不易完成治疗。还有研究发现，戒断后存在的抑郁症状会使复发的危险度明显增加；因此，缓解滥用者的抑郁症状，维持治疗至关重要。对于明确诊断的抑郁障碍患者，应进行及时恰当的治疗干预。包括心理治疗及药物治疗。药物治疗建议选择SSRIs类药物。其他非精神活性物质如有些药物也可引起抑郁障碍。如心脏和抗高血压药物：利血平，洋地黄，可乐定，普鲁卡因，胍乙啶，甲基多巴，利多卡因，安，美托洛尔，哌唑嗪，肼太嗪，黎芦属，心得平等；类固醇和激素：皮质醇，口服避孕药，强的松，炔诺酮，达那唑等；精神药物：丁酰苯类，吩噻嗪类药物等；神经系统药物：金刚烷胺，巴氯酚，溴隐亭，卡马西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥英等；止痛与抗炎药：非那西汀，鸦片类，非诺罗酚，布洛芬，保泰松，消炎痛，镇痛新，消炎灵等；抗菌和抗真菌药：氨苄青霉素，灰黄霉素，新诺明，灭滴灵，克霉唑，硝基呋喃坦叮，环丝氨酸，奈丁酮酸，氨苯砜，磺胺类，乙硫异烟胺，链霉素，四环素，二苯基硫脲等；抗癌药：C-天冬酰胺酶，光辉霉素，博莱霉素，长春新碱，甲氧苄啶等；其他：乙酰唑胺，抗胆碱酯酶类，胆碱，西咪替汀，赛庚啶，地芬诺酯，戒酒硫，麦角二乙胺，美西麦角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇等。临床上有时难以区分抑郁症状究竟是原发的、还是由躯体疾病引起的、抑或是由于治疗躯体疾病的药物所致的。此时，详细的询问病史和用药史，进行必要的停药观测，以及给予恰当的抗抑郁药物是治疗的关键。近10年来又有各类新药不断推出，如NDRIs类(布鲁品)、SARIs类(尼法唑酮)、SNRIs类(文拉法辛)、NaSSAs类(米氮平)、NaRIs类(瑞波西汀)等，但并不能让临床医师和患者完全满意。因此，开发更为理想的抗抑郁药物，不仅意义重大，而且具有广泛的应用前景。开发新型抗抑郁药物应从以下几点目标进行突破：①起效更快，疗效更好，副作用更少，药价更廉；②开发不同的抗抑郁药，具有不同的药理作用机制，能满足不同性别、年龄及合并躯体疾病的抑郁障碍患者的特殊需求；③随着病因学和分类学的研究进展，开发有针对性的药物，以便根据不同治疗侧面来进行抗抑郁药的选择。11.7自杀预防的研究抑郁障碍是与自杀关系最为密切的精神疾病，抑郁障碍患者有15％自杀的可能性。因而抑郁障碍自杀的预防就显得尤为重要。对抑郁障碍自杀预防的研究，应着重从影响自杀的相关因素、危险因素，自杀的l临床评估，自杀的危险性，危机干预，自杀的预防措施等方面进行深入研究。如果能从实验室检查结果中，发现某一生物学指标与自杀有关，那就更有利于做到早期发现、早期治疗、加强监护、防止自杀的目的。11.8社区防治的研究社区防治是防止抑郁障碍的发生与复发最好的方法。可是，我们对抑郁障碍的社区防治工作还仍然处于探索阶段。要做好今后的社区防治工作，首先需要的是得到zhengfu包括卫生部门在各地方行政部门领导的支持、培训一批适于社区防治的专业人员、普及与抑郁障碍有关的精神卫生宣传教育；然后落实好“三级预防”工作。第一级预防是病因预防，控制或消除与抑郁障碍有关的病因或危险因素，防止抑郁障碍的发生。第二级预防是对抑郁障碍争取做到早期发现、早期诊断、早期治疗、防止复发。第三级预防是在初级卫生保健系统范围内，对抑郁障碍患者进行社会功能康复训练，达到重返社会的目的。11.9多学科合作的研究现已从生物医学模式向生物一心理.社会医学模式转变，不仅从生物医学模式认识疾病，也强调心理一社会医学模式在疾病中的作用，从整体观看待疾病。避免“只见树木，不见森林”的片面性。精神病学是临床医学的一个分支，它与很多学科有着相互联系、相互渗透、相互交叉和重叠。例如，它与神经科学、心理学(特别是医学心理学)、社会医学、心身医学、行为医学等边缘学科关系比较密切。今后可以从生物一心理—社会医学模式、流行病学等不同角度，采用高新技术手段，将多种密切相关的边缘学科结合起来，对抑郁障碍在病因及发病机制、新药开发等方面进行研究，这样才有希望取得突破性成果