产科DIC预防诊断和处理

一、正常凝血机制主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血浆凝血因子来完成。分为四个阶段：1、原发性止血栓形成：血管壁损伤→血管壁收缩→血小板沉积、粘附及聚集→血小板＋纤维蛋白元→形成血小板栓。2、纤维蛋白凝块形成：物质基础＝凝血因子。凝血因子：（1）依赖维生素K凝血因子——Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ诸因子的生物活性受维生素K的影响→具有蛋白水解能力。酶（2）接触系统因子——Ⅺ、Ⅻ因子及前激肽释放酶——参与接触期激活反应。（3）触媒因子→XIII因子、→转换酶→使纤维蛋白单聚体变成多聚体。类（4）辅因子：Ⅴ、XIII因子、高分子量激肽原、纤维蛋白原（因子Ⅰ）及组织因子（因子Ⅱ）。血液凝固过程学说：主张瀑布学说内源性 途径Xa＋Va＋Ca＋→形成凝血酶原转化复合物→凝血酶原变成凝外源性血酶（蛋白水解酶）→纤维蛋白原变成纤维蛋白单体多聚体纤维蛋白凝块形成Ca＋＋激活聚合Ⅻ3、血液凝固自然抑制物的作用：维持血液的液体状态与流动。血液凝固自然抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）、蛋白C及肝素。（1）抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）：与凝血酶、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa因子结合，使其灭活。正常值250mg/L。（2）蛋白C：糖蛋白、酶原。内皮细胞表面血栓调节蛋白＋凝血酶→快速地活化蛋白C→灭活Va及Ⅻa。（3）肝素：肝素为一硫酸粘多糖，半衰期为1～2h，4～6h在体内灭活，国内产肝素为高分子量肝素，其抗凝作用主要靠AT—Ⅲ的结合，阻止凝血因子活化，阻止凝血酶的生成。凝血抑制凝血系统动态平衡4、纤维蛋白溶解系统有去除纤维蛋白凝块的作用。主要成分：纤溶酶原，a2抗纤溶酶，组织纤溶酶原活化物（TPA）和纤维蛋白降解产物（FDP）。子宫肌层及内皮细胞→产TPA→与纤维蛋白结合→使纤溶酶原→纤溶酶→溶解纤维蛋白胶→FDP→抑制纤溶蛋白单体聚合，抑制凝血酶，干扰和抑制血小板粘附与聚集→影响凝血过程。二、正常妊娠期凝血机制的变化。纤维蛋白原、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子↑，Ⅵ、Ⅷ因子↓，凝血酶原无变化。血小板：随妊娠进展血小板逐渐下降，推测妊娠期血小板有不断破坏的情形，孕晚期更加严重，提出正常妊娠时有慢性血管内凝血过程。AT—Ⅲ：孕早期↓,孕中、晚期恢复FDP：FDP↑妊娠过程有轻度而持续的血管内凝血活动。总之：由于血凝及纤溶二系统在妊娠期变化，导致凝血因子增加纤溶活性降低，于妊娠晚期血液呈高凝状态，一旦有某些产科合并症或并发症，而易引起DIC。→在微循环内发生DIC→高凝血期→消耗性低凝血期→继发纤溶亢进期→凝血功能障碍性出血→表现为毛细血管内纤维蛋白沉积，微血栓形成，组织局灶性、出血性及梗死性坏死→多器官功能障碍。急性型：败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠合并重症肝炎等病因引起的DIC。亚急性：过期流产和死胎。慢性型：重度子痫前期，当病情加剧，可转变化急性型。四、产科DIC的诊断1、产科DIC诱因的基本疾病：羊水栓塞、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、重度子痫前期、产后大出血、严重感染。2、临床表现典型的四大症状：（1）多发性出血倾向：皮肤、粘膜、创面出血、血尿、便血、咯血等。（2）不易以原发病解释的循环衰竭：休克、与出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、昏迷）。（3）多发性微血管栓塞体征：皮下栓塞坏死，早期出现的脑、肺（呼吸困难、咯血、呼衰）、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、出血）、肝（黄疸、肝衰）、肾功能不全（少尿、无尿、血尿），席汉氏综合征。（4）微血管病性溶血：红细胞破坏，出现盔形or是星形细胞、黄疸。（5）抗凝治疗有效。3、实验室诊断：阳性：①血小板＜100×109/L，并进行性↓。②纤维蛋白质＜1.5g/L或进行性下降。③PT时间延长＞3′或APTT＞10′。④3P试验（＋）。⑤FDP（＋）。⑥优球蛋白溶解时间＜90分钟。⑦凝血酶时间↑＞3′。诊断标准：前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DIC。五、产科DIC的治疗1、治疗产科原发疾病，及时消除宫腔内容物为关键措施，阻断促凝物质进入母血循环，才能使凝血不再发展，体内凝血过程才能很快恢复正常。（羊水栓塞、胎盘早剥时子宫血管内存有大量的组织凝血活酶，故要及时切除子宫）。2、补充支持疗法：输全血、纠酸、补液、吸氧或气管插管呼吸机等，达到维持正常血压及心搏出量，气体交换保证组织供氧及维持体内环境稳定：水电解质及酸碱平衡。轻型、早期DIC经以上处理后，进行临床和实验监测，当症状缓解时，可不做其它处理即可治愈。如经以上处理后，病情逐渐加重，说明DIC病理过程未阻断，凝血功能仍处在失代偿期，必须给予以下处理。3、替代疗法及抗凝治疗。（1）替代疗法A：替代因子：a——浓缩血小板悬液：当顺产时，血小板＜20×109/L，当剖宫产时，血小板＜50×109/L，每日输注12u。b——纤维蛋白元：冻干人纤维蛋白元（0.5g/瓶），在慢性时2g/日，急性8—12g/日，3—4g/次；新鲜冰冻血浆或冷沉沉富含纤维蛋白元及凝血因子。c——新鲜血、富含红细胞及凝血因子。B：替代疗法的目的：达到再次建立正常的凝血功能。（2）抗凝治疗A：目的：在多个环节阻断DIC病理过程，阻止凝血因子的再消耗，允许皮肤、肾、心脏、肝及脑的再灌注，预防多器官功能衰竭。如DIC阻断后，血小板、纤维蛋白元达到正常的50%时，出血等临床症状缓解或停止。B：药物：小分子量肝素——速避凝;高分子量肝素，不通过胎盘，对胎儿无影响。C：肝素的作用机理：能增加血管壁和细胞表面的负电荷，降低血液粘度；能与抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）结合增加其促酶活性，灭活凝血酶及一系列凝血因子；抑制血小板凝集；结合并灭活血管紧张素和血管活性物质，并抑制它们所介导的血管收缩；且有抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率。总之，小剂量肝素可以干扰血凝过程的许多环节，增加纤溶，降低血粘度，疏通微循环，改善多器官血流灌注，减少渗出，增加利尿。D：肝素应用的原则：小剂量辅以替代疗法；纠正酸中毒；临床症状缓解后作用。E：时机：原则上在高凝期和消耗性低凝期应用，在继发纤溶亢期应用有争议。产科急性DIC在疾病发展过程中，分期不是绝对的，三期可以有重叠与交叉现象，除疾病晚期外，在用药监测过程中，可慎重应用。F：用药过程的监测，全血凝固时间控制在25～30分钟，或者使APTT值延长60%～100%为最佳剂量。G：具体用法：肝素25mg每4—6h一次；肝素0.1～0.2mg/（100ug—200ug）（kg·h）（100mg—200mg），持续静脉滴注。可发挥有效的抗凝作用，更可避免肝素引起的出血倾向。H死胎与过期流产（慢性型）：肝素25mg，停药4h后清宫或分娩。胎盘早剥：如处理早，胎盘早剥6小时内消除子宫内容物经补充血容量及凝血因子（支持、替代疗法后）可收到良好效果，不一定应用肝素，如以上处理不见效，可加用小剂量肝素12.5or25mg皮下注射，4～8小时一次。H重度妊高征：低右500mg＋肝素25mg或12.5mg＋25%硫酸镁40mlivdrip6～8h或8h，临产后不用肝素。羊水栓塞：首量：肝素25mgor50mg＋10%G.S100mlivdrip30′完。维持量：肝素50mg＋5%G.S500mlivdrip，缓慢滴注30滴/分。监护指标：试管法凝血时间。用试管法进行监测：＞30′表示肝素过量，立即减量，＜12′表示用量不足，维持在25～30分钟为宜。停药指标：病因已去除，临床情况好转，出血信止，血压稳定，紫绀消失，停用肝素后6～8小时复查凝血指标，qd，连续测3～5天。凝血酶元时间24h内开始好转，纤维蛋白元多在1～3天内开始回升，7天左右血小板上升。在肝素应用中仍出血考虑：①原有疾病未控制。②非DIC出血，局部原因引出。③肝素过量：鱼精蛋白对抗。④血小板大量破坏释放PF4拮抗肝素。⑤酸中毒未纠正。⑥抗凝血酶Ⅲ水平下降使肝素失效。4、子宫切除（1）目的：阻断子宫血管内羊水及有型成份进入血液及减少子宫胎盘创面出血。（2）时机：在省、市级具有较好的综合抢救能力的医院，应该在以上强有力的保守治疗未成功的情况下进行，不可随意行子宫切除术，在术中以补充支持疗法及替代疗法为主要辅助治疗手段，手术中等待凝血功能渐恢复，止血后，放置引流营方可关腹。在关腹过程中，充分止血，缝合腹膜，皮下放置引流片。在下级医院，无综合抢救能力，为抢救产妇生命，保守治疗效果欠佳时，输新鲜血的情况下再考虑子宫切除术。5．抗纤溶治水：6—氨基已酸4—6g+5%G·S100～250mlivdrip总量＜20g；止血芳酸0.1～0.2g+50%G·S20mliv总量＜2g。6．溶栓疗法：适应于DIC后期，主要有尿激酶。DIC发展过程及治疗手段示意图