肝硬化乳糜性腹水的治疗
肝硬化乳糜性腹水的治疗
王海滨 叶玲英 陈岳祥
乳糜性腹水是指富含脂类的乳状或奶油状腹腔渗液,由
多种原因导致淋巴液进入腹腔而形成。该病临床并不多见,
国外统计其发生率约占住院患者的1/20000H’。北京协和医
院统计1923年至1994年乳糜性腹水患者占此间住院患者
的6/lo000。乳糜性腹水的病凶较复杂,如恶性肿瘤、肝硬
化,感染、手术外伤及淋巴管系统先天畸形等。在西方国家
最常见的病因是腹部恶性肿瘤和肝硬化,约占2/3[2]。我们
分析国内1997年1月至2006年12月间130篇文献报道的
3...
肝硬化乳糜性腹水的治疗
王海滨 叶玲英 陈岳祥
乳糜性腹水是指富含脂类的乳状或奶油状腹腔渗液,由
多种原因导致淋巴液进入腹腔而形成。该病临床并不多见,
国外统计其发生率约占住院患者的1/20000H’。北京协和医
院统计1923年至1994年乳糜性腹水患者占此间住院患者
的6/lo000。乳糜性腹水的病凶较复杂,如恶性肿瘤、肝硬
化,感染、手术外伤及淋巴管系统先天畸形等。在西方国家
最常见的病因是腹部恶性肿瘤和肝硬化,约占2/3[2]。我们
分析国内1997年1月至2006年12月间130篇文献报道的
377例乳糜性腹水。其中肝硬化最为多见,占23.1%
(87/377),手术外伤占20.7%(78/377),恶性肿瘤占13%
(48/377),先天性占11.7%(44/377)。感染占10.1%
(38/377)。肾病综合征占9.3%(35/377)。其他原因占
12.5%(47/377)。乳糜性腹水发牛机制目前尚不完全明确,
其中肝硬化并发乳糜性腹水可能与门静脉压力升高有关.门
静脉压力升高町使淋巴液生成增多且回流受阻.引起小淋巴
管破裂或淋巴液渗出。从而发牛乳糜性腹水。也有文献报道
其发病叮能与肝硬化结节直接压迫胸导管或fJ脉血栓形成
有关“⋯。肝硬化乳糜性腹水占所有肝硬化腹水的0.5%~
1%:53,常规方法治疗效果差,且预后不良。本文对其治疗进
行综述,为临床诊治提供参考。
一、饮食治疗
1.中链三酰甘油(MCT)饮食:是保守治疗不可或缺的
部分.MCT不经肠道淋巴管输送而直接进入门脉系统,故
MCT饮食可减少乳糜产生,降低淋巴液流量.减轻淋巴管压
力。若同时予以低盐、高蛋白饮食,有助于减少腹水生成。
MCT饮食需持续数月直至乳糜性腹水消退。但晚期肝硬化
患者因可能诱发肝性脑病.故不宜大量应用MCT“。
2.禁食和全胃肠外营养(TPN):一般作为二线治疗方
案,对不能进食或MCT饮食治疗无效的顽同性乳糜性腹水
患者.此法更为适合。进食町使胃肠淋巴液大量生成。有文
献报道,进食脂肪餐后胸导管淋巴液(50%~90%来自肝和
肠淋巴管)的流速町从禁食状态的1ml·kg一·h“增至
220ml·kg1·h~,所以禁食町阻断淋巴液生成。降低淋巴
管压力,减少乳糜性腹水的生成。而TPN可改善患者营养
状况,促进体内蛋白合成,从而提高血浆胶体渗透压,有利于
腹水的吸收。应用时注意合理组配营养,定期检测血生化、
肝功能和微量元素。黄琦等”1给l例肝硬化乳糜性腹水患
者予禁食和胃胸外营养(TPN)。同时予腹腔置管持续引流
合并奥曲肽治疗.10d后腹水减少,且腹水转为清亮色液体。
二、药物治疗
1.生长抑素类药物:治疗机制尚不完全清楚。除能显
作者单化:200003上海K征医院消化科
通信作者:陈岳祥,Email:chenyuexiang@hotmail.corn
——431——
·综述·
著降低门脉压外,可减少小肠内脂肪的吸收。降低三酰甘油
在胸导管内的浓度,并减少淋巴管内的淋巴液。8o;其还可抑
制胃、胰腺和小肠分泌,抑制小肠蠕动。减少内脏血供,减慢
小肠吸收.从而减少淋巴液的生成。另有学者推测,生长抑
素类药物町能通过与小肠壁淋巴管上的受体相互作用而抑
制淋巴液产生。进而达到治疗乳糜性腹水的目的⋯。国内欧
大联和黄莉u刈报道1例肝炎肝硬化乳糜性腹水患者应用奥
曲肽治疗(100弘g皮下注射,3次/d)。5d后腹水逐渐消退,
而后经控制饮食、利尿、护肝治疗,1个月后腹部B超复查显
示腹水消失。Berzigotti等oH给1例肝硬化乳糜属于腹水患
者在门诊长期皮下注射奥曲肽(100肛g/次,3次/d)。治疗6
个月后腹水消退,不再需要腹腔穿刺放液.患者对该法的依
从性较好。我们也用奥曲肽治疗1例血吸虫性肝硬化合并
乳糜性腹水,近期疗效满意。患者腹水性状改善。腹水中三酰
甘油含量降低.需治疗性腹腔穿刺放液的次数显著减少。该
药治疗过程中应注意其可能产生的小良反应。如腹泻、吸收
不良、恶心、胃肠胀气,甚至低血糖和肝功能障碍等H⋯。
2.脂肪酶抑制剂:该制剂町抑制肠道脂肪酶活性.从
而抑制三酰甘油降解为游离脂肪酸。减少肠道脂肪吸收.达
到减少乳糜生成的目的。Chen等H副对1例酒精性肝硬化
合并乳糜腹水患者用奥利司他(餐后120mg口服,3次/d)
联合低脂及MCT饮食治疗,使腹水中三酰甘油浓度从治疗
前的274mg/l。降到66mg/I。,随后行经颈静脉肝内门体静
脉分流术(TIPSS)。使腹水消退。提示脂肪酶抑制剂对乳糜
腹水治疗的潜在有效性.认为对饮食限制依从性较差的患者
较为适用。奥利司他可引起脂肪泻,也有引起亚急性肝衰竭
和急性胆汁淤积性肝炎的报道,应予重视。
三、手术治疗
对保守治疗无效或有明确手术指征的患者可选择手术
治疗。
1.TIPSS:TIPSS可有效降低门脉压力,从而促进淋巴
液回流。减少乳糜渗出。deVries等J¨报道用TIPSS联合
低脂、MCT饮食治愈1例肝硬化合并大量乳糜腹水患者,术
后患者门脉压力从术前的29mmHg(1mmHg=
0.133kPa)降到18mmHg,2个月后停MCT饮食,2年内
乳糜腹水未复发。由于TIPSS可发生支架阻塞,术后1年
阻塞率可达80%。故术后应定期随访,监测腹水消长情况,
发现阻塞后可行支架重置或转行肝移植术。
2.肝移植术:有学者认为对有条件的患者,应尽早行
肝移植术,才能从根本上治疗肝硬化乳糜性腹水。张口国
等‘”“报道对1例肝炎肝硬化并发乳糜腹水患者施行经典原
位全肝移植,术后乳糜性胸腹水消失,随访4个月末复发。
四、其他
1.腹腔置管引流:可缓解患者症状,降低腹腔内压力。
万方数据
——432·—— ±堡煎堡垒查!!!!至!旦堡;!鲞箜!塑里垒!垒!垡g:』!旦!:!!!!:∑!!:!!!塑!:!
配合补充白蛋白,可减少腹水生成。刘俊杰和易贤楚⋯1对1
例肝炎肝硬化乳糜性腹水患者给予腹腔留置中心静脉导管
反复引流腹水,并联合保肝、利尿、补充人mL白蛋白及其他对
症支持治疗,治疗30d后患者腹水明显消退。下肢水肿消
失。该法并非根治性治疗。且易加重营养不良及各种代谢紊
乱,建议仅作为辅助治疗。
2.腹水浓缩超滤回输:对于大量乳糜腹水患者。可采
用腹水浓缩后回输入腹腔的方法.可滤出大董腹水。迅速缓
解症状,减轻腹水对腹腔脏器.特别是肾脏血管的压迫。且回
输后腹水中的自体蛋白可通过腹膜重吸收回血,避免自身营
养物质丢失.提高血浆胶体渗透压和增加有效循环血量.改
善全身血流动力学和肾血流量,并可增强对利尿剂的敏感
性。莫国生等Ⅲ1对15例乳糜性腹水(其中肝硬化所致7
例)患者经过4~9次的腹水浓缩回输,总有效率达到
73.3%,认为该法安全、有效,尤其对乳糜性腹水效果佳。
综上所述.肝硬化乳糜性腹水临床发病率较低。但多为难
治性。且预后不良。目前治疗多以内科保守治疗为主,但总体
疗效有限,有关资料多为个案报道,缺乏大样本、多中心和随
机对照研究结果。对于如奥曲肽等药物治疗的有效性和安全
性尚需进一步研究证实。对有手术适应证或内科治疗无效的
患者。可考虑选用TIPSS或肝移植术等其他治疗手段。
参考文献
[1]Aalami00.AllenDB,OrganCHJr.Chylousascites:a
collectivereview.Surgery。2000,128:761—778.
[2]LeibovitchI,MorY.GolombJ,eta1.Thediagnosisand
managementofpostoperativechylousascites.JUrol,2002,
167:449-457.
[3]徐豫康.周励功,钱英吴.肝硬化并发乳糜腹水一例.中华内
科杂志,1997,36:493.
[4]ArchimandritisAJ,ZoniosD1,KaradimaD。eta1.Gross
chylousascitesin cirrhosiswithmassiveportalvein
thrombosis:diagnosticvalueoflymphoscintigraphy.Acase
reportandreviewoftheliterature.EurJ Gastroenterol
Hepatol,2003。15:81—85.
[5]杨乇捷.乳糜性腹水.胃肠病学和肝病学杂志。2003,12;
83—87.
[6]AlmakdisiT,MassoudS.MakdisiG.Lymphomasand
chylousascites:reviewoftheliterature.Oncologist。2005.10:
632-635.
[7]黄琦。江志伟.姜军。等.肠外营养支持联合生长抑素治疗乳
糜腹水.肠外与肠内营养.2003,10:74—75.
[8]CollardJM,LaterrePF。BoemerF,eta1.Conservative
treatmentofpostsurgicallymphaticleakswithsomatostatin-
14.Chest,2000.i17:902—905.
[9]ShapiroAM,BainVG。SigaletDL,eta1.Rapidresolutionof
chylousascitesafterlivertransplantationusingsomatostatin
analogandtotalparenteralnutrition.Transplantation,1996,
61:1410—1411.
[10]欧大联,黄莉.肝硬化并乳糜腹水1例报告.中国医师杂志。
2005。7:1006.
[11]BerzigottiA。MagalottiD,CocciC。et-a1.Octreotideinthe
outpatienttherapyofcirrhoticchylousascites;acasereport.
DigI,iverDis,2006,38:138—142.
E121BuettikerV,HugMI,BurgerR,eta1.Somatostatin:anew
therapeuticoptionforthetreatmentofchylothorax.Intensive
CareMed,2001,27:1083—1086.
[133ChenJ.I。inRK.HassaneinT.Useoforlistat(xenical)tO
treatchylousascites.JClinGastroenterol,2005,39:831—833.
[143deVries(;J,RyanBM,deBievreM。eta1.Cirrhosisrelated
chylousascitessuccessfullytreatedwithTIPS.EurJ
GastroenterolHepatol,2005。17:463—466.
E153张卫囤。曲明.姜出军,等.肝移植治疗晚期肝硬化合并大量
乳糜胸腹水1例.实用医药杂志。2004。21:1102.
[16]刘俊杰。易贤楚.肝硬化合并乳糜性腹水1例.实用医药杂志。
2003.20:929.
[171莫囤乍。张金龙.吴子龙,等.腹水浓缩超滤回输腹腔治疗乳糜
性腹水.中华现代内科学杂志,2004,1:243—244.
(收稿日期:2007—05—26)
(本文编辑:金昱)
中华医学会系列杂志网上在线订阅
为加强中华医学会系列杂志整体品牌宣传。扩大中华医学会系列杂志的影响力,做好期刊征订工作,开辟新的发行征
订渠道,方便广大读者订阅,中华医学会杂志社在中华医学网卜搭建了“中华医学会系列杂志网上在线征订在线支付平
台”,现已正式开通。在线订阅不仅改变了原有单一的邮局征订渠道。而且较传统邮局征订具有更大的优势:使期刊征订
工作不再是阶段性的.可以实现全年征订;同时网卜订阅减少了订阅环节,节约了时间和成本,使杂志订阅更加便捷。欢迎
广大读者网上在线订阅中华医学会系列杂志,订阅办法:请登陆中华医学网http://www.medline.org.cn/,点击“在线订
阅”或臀陆http:/,_ebook.medline.org.cn/进行在线订阅和在线支付。网E订阅2008年全年杂志的订户将享受9折优惠。
联系电话:010-85l58339、85158299。传真:010—85158391,电子邮件地址:info@cma.org.cn。
万方数据
本文档为【肝硬化乳糜性腹水的治疗】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。