急 性 腹 痛 (4)
许 怀 瑾
(首都医科大学附属北京同仁医院 , 北京 100730)
中图分类号 : R656. 1 文献标识码 : C 文章编号 : 1008 - 1089 (2005) 10 - 0021 - 01
2 急性中上腹痛
2. 1 急性胃、十二指肠溃疡穿孔 急性胃、十二指肠
溃疡穿孔既往较为常见 ,近来由于新抑酸剂的临床广
泛应用 ,其发生率明显减少 ,但偶有发生。一般十二
指肠穿孔为多 ,年龄在 30~50岁 ,男多于女 ,其比为
15∶1。约 90%的病人有溃疡病史。穿孔前症状加重 ,
发作频繁。
2. 1. 1 临床
现 病人突感上腹或右上腹剧痛 ,其性
质为刀割样 ,呈持续性痛。疼痛初起在上腹或右上
腹 ,渐之即转至右下腹、全腹 ,但仍以右上腹和右下腹
为重。然后 ,经过数小时 ,腹痛程度逐渐减轻 。发病
时病人常伴有恶心、呕吐 ,但多数病人只有恶心 ,因穿
孔后胃内压减低 ,呕吐常不重 ,或呕吐物不多。在病
程早期呕吐多是反射性的。
胃、十二指肠溃疡穿孔的病人 ,多数病人有溃疡
病史 ,且多有频繁发作逐渐加重的趋势 ,穿孔前病人
常处于溃疡发作期。但在急性溃疡穿孔者 ,也有的无
溃疡病史。
体格检查 :因腹膜受到胃液的强烈刺激 ,病人除
有剧烈上腹痛外 ,常有出冷汗 ,面色苍白 ,四肢发凉 ,
脉搏快弱 ,血压下降等休克症状。腹式呼吸运动消
失 ,腹壁呈舟状 ,触诊全腹有明显的肌紧张 ,如板样
硬 ,呈“板状腹”。全腹有压痛、反跳痛 ,但以右上腹和
右下腹为明显。叩诊肝浊音界消失。听诊肠鸣音减
弱。见到这类病人 ,应想到有胃、十二指肠溃疡穿孔 ,
并进行以下检查。
X线腹部透视或腹部平片可见到膈下有游离气
体。但约有 10%~20%的胃十二指肠穿孔膈下无游
离气体 ,这可能是由于早期腹腔内游离气体少 ,或肝
与膈肌在穿孔前已有粘连 ,使气体不能进入肝与膈之
间。
腹腔穿刺如抽出淡黄色稀薄液体 ,无臭味 ,应考
虑有胃、十二指肠穿孔的可能。鉴别诊断中 ,要与急
性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆道感染相鉴
别。
2. 1. 2 病因和病理 胃十二指肠溃疡穿孔 ,都是在溃
疡病的基础上发生的 ,在精神、寒温、饮食不节、过劳
等因素的作用下 ,导致溃疡病急速向胃壁和十二指肠
壁深层侵入的结果。少数病人可因饱餐、外伤、烧伤
后发生溃疡病而穿孔。穿孔的部位多在胃十二指肠
前壁近幽门处。十二指肠溃疡穿孔多于胃溃疡。绝
大多数病人只有一处穿孔 ,在 75%的病人中穿孔直
径小于 0. 5cm,超过 1. 0cm的不足 10% 。穿孔后胃
液、食物、气体即漏入腹腔 ,引起化学性腹膜炎。一般
说 ,空腹时穿孔漏出液较少 ,饱食后漏出液较多。穿
孔直径在 1. 0cm以上者 ,腹腔内液体可达 1000m l以
上。在幽门梗阻时 ,有时穿孔虽小 ,但腹腔液体量可
以很大。
穿孔经过一段时间后 ,由于胃内漏出液的逐渐减
少 ,腹膜渗液的逐渐增多和稀释漏出的胃液 ,胃液的
化学性刺激可随之减轻 ,病人的腹痛和腹膜刺激症状
也渐减轻。但因细菌的逐渐繁殖 ,继而转变成细菌性
腹膜炎。因胃
物对腹膜的刺激 ,和因腹膜炎产生
的毒素被吸收、中毒 ,病人可发生休克。若穿孔后机
体抗菌能力强 ,穿孔小 ,腹腔液体少 ,穿孔常可自行修
复 ,腹膜炎渐之消失。但若穿孔大 ,腹腔液体多 ,腹膜
炎重和伴有腹肌紧张和反跳痛、以及休克体征 ,如脉
搏细速 ,血压降低 ,面色苍白、四肢厥冷等。深度休克
者 ,腹部的压痛反不明显。机体抵抗能力低 ,则易发
生肠麻痹、酸中毒、败血症、中毒性休克以致死亡。若
炎症局限 ,可形成膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间隙脓肿
等。
2. 1. 3 治疗 胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗主要
是手术治疗 ,手术可做穿孔修补或胃大部切除。对小
的穿孔、腹膜炎不重、年轻病人 ,也可用非手术治疗 ,
其中包括禁食、胃肠减压、输液、抗感染等治疗 ,但需
严密观察。若经保守治疗后症状未见缓解 ,或症状、
体征加重 ,则应改为手术治疗。
收稿日期 : 2005 - 08 - 10
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12 《中国临床医生》2005年 第 33卷 第 10期 (总 597)