基本医疗保险定点医疗机构申请表

基本医疗保险定点医疗机构申请医疗机构名称：申请日期：医疗机构名称医疗机构地址所在县、区乡镇、街道所有制形式机构类别医院等级主管部门邮政编码开始营业年月法人代表联系电话医保负责人联系电话实际开放核定床位数床位数建筑面积医疗业务用房面积开户银行及帐号诊疗科目范围高级中级初级总人数职称职称职称医生护士卫生技术人员构成情况医技药师其他合计总收入万元，其中药品万元，医用材料万元，检查化验万上年度医疗收入情况元，手术、治疗万元，其他万元。医疗机构基本情况介绍评估情况公示情况附件2AA省基本医疗保险定点零售药店申请表药店名称：申请日期：药店名称药店地址所在县、区乡镇、街道邮政编码开始营业年月法人代表联系电话药店负责人联系电话所有制形式营业面积开户银行及帐号全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），经营模式单体经营（）经营范围合计人，其中：执业药师人，药师人，本店员工情况其他人员人。经营药品品种药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。情况上年度销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品销售情况万元，其他商品万元。药店基本情况介绍评估情况公示情况附件3AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分)得分：序号评估项目评估标准得分（1）3年以上，得4分；规划布局（81开业时间（2）2年至3年以内的，得3分；分）（3）1年至2年以内的，得2分。（4）半年至1年以内的，得1分。（1）住院医疗机构2000米以上，门诊医疗机构1000米以上，得4分；（2）住院医疗机构1500-2000米，门诊医疗机构700-1000米，得3分；与最近医保定点医疗2机构的距离（3）住院医疗机构1000-1500米，门诊医疗机构500-700米，得2分；（4）住院医疗机构500-1000米，门诊医疗机构300-500米，得1分。（1）住院医疗机构15个以上，门诊医疗机构5个以上，得3分；（2）住院医疗机构11个至14个，3临床科室数量门诊医疗机构4个，得2分；（3）住院医疗机构6个至10个，门诊医疗机构3个，得1分。（1）住院医疗机构1800种以上，门服务能力（住诊医疗机构800种以上，得3分；院23分、门（2）住院医疗机构1200种至1800诊19分）种以内，门诊医疗机构600种至8004医保药品种数种以内，得2分；（3）住院医疗机构800种至1200种以内，门诊医疗机构500种至600种以内，得1分。（1）住院医疗机构2000种以上，门5诊疗项目种数诊医疗机构300种以上，得3分；（2）住院医疗机构1200种至2000种以内，门诊医疗机构200种至300种以内，得2分；（3）住院医疗机构800种至1200种以内，门诊医疗机构100种至200种以内，得1分。（1）住院医疗机构200人以上，门诊医疗机构10人以上，得3分；（2）住院医疗机构100人至200人注册在本医疗机构并以内，门诊医疗机构6至10人以内，6在本医疗机构专职上得2分；班的执业医师人数（3）住院医疗机构50人至100人以内，门诊医疗机构3人至5人以内，得1分。（1）住院医疗机构20人以上，门诊医疗机构3人及以上，得3分；注册在本医疗机构并（2）住院医疗机构10人至20人以7在本医疗机构专职上内，门诊医疗机构2人的，得2分；班的执业药师人数（3）住院医疗机构5人至10人以内，门诊医疗机构1人的，得1分。（1）住院医疗机构10000平米以上，门诊医疗机构1000平米以上，得4分；（2）住院医疗机构5000平米至8医疗业务用房面积10000平米以内，门诊医疗机构500平米至1000平米以内，得3分；（3）住院医疗机构3000平米至5000平米以内，门诊医疗机构300平米至500平米以内，得2分；（4）住院医疗机构1000平米至3000平米以内，门诊医疗机构100平米至300平米以内，得1分。（1）200张以上，得4分；（2）100张至200张以内的，得3核定病床数量(门诊医分；9疗机构不评估)（3）50张至100张以内的，得2分；（4）20张至50张以内的，得1分。（1）随机抽查的20个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的公立医院销售价格的，得4分；10药品价格（2）随机抽查的药品价格超过省药招价格的，1个品种扣0.5分，累计计算，最多可扣5分。（1）随机抽查的20个检查治疗收费价格收费（住均未超过省物价确定的收费价格的，院20分、门得4分；11诊16分）检查治疗收费（2）随机抽查的检查治疗收费超过省物价确定的收费价格的，1个项目扣0.5分，累计计算，最多可扣5分。上一年度次均住院费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均住院费用次均住院费用(门诊医12相比，85%以下的得4分；85%-89%疗机构不评估)的得3分；90%-94%的得2分；95%-100%的得1分。上一年度次均门诊费用与统筹地区同级别医疗机构医保次均门诊费用13次均门诊费用相比，85%以下的得4分；85%-89%的得3分；90%-94%的得2分95%-100%的得1分。按规定提供药品、检查、治疗、服务14费用清单收费清单的，得2分。设立公示屏（牌）及时向群众公示药15价格信息公示品和医疗服务价格信息及医保支付标准的，得2分。抽查20份门诊病历，抗菌药物使用门诊患者抗菌药物使率在50%以下的得2分；抗菌药物使16用率用率在50%至60%以内的得1分，其余不得分。抽查20份住院病历，大型检查阳性住院患者大型检查阳率（CT、核磁共振、彩超）在80%17性率(门诊医疗机构不以上的得2分；大型检查阳性率在评估)70%至80%以内的得1分，其余不得内部管理（住分。院15分、门建立了与基本医疗保险管理相适应诊13分）18医疗保险管理的内部组织管理，配备了必要的管理人员、设备和办公场所，得4分。医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功19环境卫生管理能分区合理，得3分。建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，20医患纠纷调解畅通投诉渠道，及时受理、处置患方投诉的，得2分。设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医21便民导诊服务流程、专家姓名和联系方式，方便群众看病就医的，得2分。（1）全部在职员工参加社会保险，并及时缴费，得5分；（2）95以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得4分；（3）90%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得3分；22参加社会保险情况（4）85%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得2分；（5）80%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得1分。（6）不足80%在职员工参加社会保财务管理（14险的，不得纳入医保定点。分）（1）已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的真实数据，得3分；（2）已实时录入全部环节数据并可对药品、医用材料的采查询1至3个月以内的真实数据，得购、验收、销售等环节2分；23实行计算机实时管理（3）已实时录入全部环节数据并可情况查询1个月以下时间的真实数据，得1分；（4）分别抽查20个药品和医用材料，进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣0.5分，累计计算，最多