放射工作人员证申请表

附件2申请编号：放射工作人员证申请申请单位（盖章）：地址：邮政编码：申请日期：-1-填写说明一、“申请编号、”“申请日期，”以及附表一的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。二、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。三、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。四、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。五、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）照射源职业照射种类及其代码铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1.核燃料循环1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E医学应用其它2F3.工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4.天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D六、“申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更、注销等。七、如“申请类型”为“变更，”应填写“初次领证时间”，并注明变更。八、附表一“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表”可增加续页。-2-九、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识考核合格证明材料（复印件）。（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人在验证周期内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：《放射工作人员健康检查表》复印件）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人在验证周期内接受个人剂量监测证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的2寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名）。十、申请表应用黑色钢笔或签字笔填写或者打印，内容应该完整、准确，字迹工整清晰；凡要求提交的资料均要使用A4纸打印或复印。一、放射性工作机构情况：法定单位名称代表人放射工作联系电话负责人联系人手机传真E-mail放射工作申请人员总数办证人数二、提交材料清单：1.《放射工作人员证申请表》份共页。□2.放射工作人员居民身份证（复印件），份页。□-3-3.符合要求的放射防护和有关法律知识培训考核合格证明材料□（复印件）。份共页。4.《放射工作人员职业健康检查表》（复印件），份页。□5.放射工作人员个人剂量监测证明材料（复印件），份页。□6.放射工作人员近期2寸免冠正面彩色照片一张（背面注明工作单位和姓名），份。□其它：7.□三、附表：附表一：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表；附表二：《放射工作人员证》办理审核表。-4-附表一申请人员基本情况一览表工作单位（盖章）：联系人：电话：申请日期：年月日姓名性从事放射职业照射申请变更初次领发证日期备注身份证号工作岗位种类代码类型项目编号别工作日期证日期-5--6-附表二《放射工作人员证》办理审核表申请单位单位地址联系人手机办公电话传真申请办证人数以下由办理机构填写：材料受理经办人：年月日审查意见经办人：年月日批准意见经办人：年月日备注7