执业医师注册体检表

精品文档附6医师执业注册健康体检表姓名身份证号工作单位出生地既往病史家族史身高眼耳鼻咽喉性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片民族婚否（盖体检医院公章）厘米体重千克裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼疾签名：色觉年月日听力耳疾左右医师意见：鼻及鼻窦嗅觉签名：咽年月日喉粘膜医师意见：口牙及牙龈腔签名：舌年月日呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养医师意见：神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾签名：腹部包块年月日其他.精品文档外皮肤淋巴结医师意见：头、颈甲状腺科脊柱四肢体检医院名称：体检日期：年月日.精品文档肛门生殖器签名：其他年月日辅胸透或胸X片签名：助心电图签名：检肝功能签名：查附乙肝表面抗原签名：报血常规签名：告单尿常规签名：结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍体8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：检※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：结体检医院盖章果主检医师签名：年月日（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）用人单盖章位意负责人签名：年月日见注：1、体检医院为二级以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。.