妇产科学 异位妊娠(宫外孕)

　异位妊娠Ectopicpregnancy温州医学院附属第一医院妇产科林峰要求 掌握输卵管妊娠的临床现、诊断及治疗 熟悉输卵管妊娠的病因、病理、鉴别诊断异位妊娠（宫外孕） 凡受精卵在子宫体腔以外着床，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。 发病率约为2%，近年来发病率上升，但死亡率下降。 根据着床部位不同输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，输卵管妊娠最多见，约占95%。输卵管妊娠 输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。发病部位 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%不同部位的宫外孕示意图病因 输卵管炎症 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生育技术 避孕失败输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠流产输卵管完全流产输卵管不全流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕　 继发性腹腔妊娠壶腹部妊娠 以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多 一般在妊娠8～12周发病峡部妊娠 发病时间甚早，在妊娠6周左右 管腔狭小往往发生输卵管破裂间质部妊娠 少见，结局几乎全为输卵管妊娠破裂 破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病 破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血 图继发性腹腔妊娠 随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收 偶尔胚胎存活，胚胎在腹腔中继续生长 图子宫的变化 子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应 若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型 镜检也无滋养细胞，内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型症状 停经 腹痛 阴道出血 晕厥与休克 腹部包块停经45天，阴道出血1周、下腹痛3-4天，晕厥1次体征 一般情况 腹部检查 盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛宫颈明显举痛子宫稍大而软，可有漂浮感宫旁触及包块，边界不清，触痛诊断 急性宫外孕症状、体征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查妊娠试验 妊娠试验可呈阳性，但阳性率较低 β－hCG 孕酮超声诊断 子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区 有时可见妊娠囊和胎心搏动后穹窿穿刺 用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，有腹腔内积血存在 图腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠 切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊鉴别诊断 宫内妊娠流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转治疗 药物治疗 手术治疗 药物治疗 早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者药物治疗 适应症 无药物禁忌 输卵管妊娠未破裂 孕囊直径小于4CM 血hCG小于2000IU/L 无明显内出血药物治疗 禁忌症 生命体征不稳定 输卵管妊娠破裂 孕囊直径大于4CM，或伴胎心搏动药物治疗 常用甲氨碟啶（MTX) 抑制滋养细胞生长，破坏绒毛 0.4mg/kg.dim5天手术治疗 分为保守手术和根治手术 生命体征不稳定，内出血多 诊断不明确者 血HCG大于3000或持续升高、有胎心搏动、附件包块 随诊不可靠 药物治疗禁忌或无效保守手术 年轻有生育要求者 孕卵挤出术、开窗术等 持续性宫外孕根治性手术 输卵管切除术 开腹和腹腔镜手术习题输卵管妊娠最常见的原因是A.输卵管发育异常B.慢性输卵管炎C.盆腔肿块压迫或牵引输卵管D.宫内节育器的影响E.输卵管结扎术后习题停经2月,突然剧烈下腹痛,阴道少量流血,昏厥一次,体检:血压10/6kpa，脉搏120次/分,下腹压痛,移动性浊音(+).内诊:宫颈举痛明显,子宫稍大,右侧附件触及3×4cm囊性包块有压痛,后穹窿穿刺抽出2ml暗红色不凝血液,最恰当的处理是A.输血补液B.升压药物C.输血补液同时剖腹探查止血D.腹腔镜E.等血压上升后再行手术习题26岁女性,近10天月经淋漓不断,2小时前突然下腹剧痛,查体:Bp11/7kPa(83/54mmHg),P98次/分.妇科检查:宫颈举痛.下腹部压痛,反跳痛,为明确诊断,最先应采取的措施是A.诊断性刮宫B.尿妊娠试验C.后穹窿穿刺D.腹腔镜检查E.宫腔镜检查习题输卵管妊娠的结局包括和。陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连 临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂后穹窿穿刺