腹透平衡试验与腹透充分性评估

武汉大学人民医院肾内科刘红燕腹透平衡试验与腹透充分性评估内容概述 腹膜平衡试验原理及意义 腹膜透析充分性评估及提高透析充分性策略 用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型 目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验测定透析液灌入腹腔内4小时后，腹透液中糖的变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力腹膜透析平衡实验PET的基本原理 分子量越小，该溶质达到平衡的速度越快 D/P=1，即溶质在腹透液中的浓度与血中的浓度一致,达到平衡 D/P=0.5，即溶质在腹透液中的浓度为血中的浓度的50%由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要定期评估患者的腹膜转运特性 了解腹膜的功能状态 制定透析处方 指导调整透析处方 诊断超滤不足的原因 诊断溶质清除不足的原因腹膜透析平衡实验计算 校正肌酐（mg/dl)=肌酐（mg/dl)-葡萄糖×校正因子（mg/dl) 肌酐校正因子=2.5%新鲜腹膜透析液肌酐（mg/dl)/葡萄糖（mg/dl)腹膜透析平衡实验计算 D/Pcr=oh.2h.4h透析液校正肌酐值/血肌酐 测定点A（oh)=Dcr1/Pcr 测定点B（2h)=Dcr2/Pcr 测定点C（4h)=Dcr3/Pcr 其中Dcr为透析液中校正肌酐值Pcr为血肌酐浓度腹膜透析平衡实验计算D/Do=2h.4h透析液葡萄糖含量/oh透析液葡萄糖含量 测定点D（oh)=PET1/PET1 测定点E（2h)=PET2/PET1 测定点F（4h)=PET3/PET1 其中PET代表透析液中葡萄糖的浓度PET结果评估 高转运 高平均转运 低平均转运 低转运腹膜平衡试验评估根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方 转运类型 D／Pｃｒ 透析液葡萄糖（ｍｍｏｌ/L） 腹膜透析液引流量 净超量 高转运 0.82-1.03 13-28 1500-2084 -505 高平均转运 0.66-0.81 28-40 2085-2367 35-320 低平均转运 0.5-0.64 40-53 2369-2650 320-600 低转运 0.34-0.49 53-68 2651-3326 600-1276根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方 转运类型 CAPD效果测定 推荐透析处方 超滤率 清除率 高转运 差 充分 APD.NIPD.DAPD 高平均转运 充分 充分 CAPD.CCPD 低平均转运 好 不充分 大剂量CAPD 低转运 非常好 不充分 大剂量CAPD或血液透析 明确腹膜转运特性 选择最佳透析方式 了解透析效果及超滤量变化动态观察PET的临床意义 寻找超滤失败原因 1hD/PNa反映腹膜水孔蛋白功能改良腹膜平衡试验改良PET与标准PET充分性指标与标准指标:临床表现,尿毒症毒素清除充分,透析剂量足够标准:临床状态良好,溶质清除充分腹透充分性评估及充分性标准 食欲佳,无恶心.呕吐.失眠.乏力.不安腿等毒素蓄积 容量正常,体重稳定,无钠水潴留 营养状况好,无贫血 血清白蛋白≥35g/l,主观综合性营养评估正常 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现 CaP在2.82-4.44mmol²/l² iPTH维持在150-300pg/ml临床状态良好标准 CAPD每周Kt/V≥1.7 Ccr≥50L/1.73m²腹透溶质清除 临床状态的评估 营养状态的评估 溶质清除状况的评估充分性评估 有无尿毒症毒素蓄积症状 有无水钠潴留的表现 酸碱电解质平衡 钙磷代谢平衡临床状态的评估 生化检测，血清白蛋白，前白蛋白 主观综合性营养评估法 蛋白氮呈现率（PNA)≥1.0g/kg.d 蛋白质分解代谢率（PCR) 人体测量：体重皮肤皱褶厚度上臂周径双能量×线吸收法生物电阻抗分析营养状况的评估 尿素清除指数（Kt/V)反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要定量指标，其值越高，提示尿素清除越多 肌酐清除率 反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性 的重要指标溶质清除状况的评估 每周总Kt/v=(每日腹膜透析Kt/v+每日残肾Kt/v)×每周透析天数 每日腹膜透析Kt/v=24h透析液尿素（mmol/L)×24h透析液排除总量血清尿素（mmol/L)×VV为尿素分布容积每日残肾Kt/v=24h尿尿素（mmol/L)×24h尿量（L)血清尿素（mmol/L)×VKt/v计算方法 总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr 腹膜Ccr（L/周）=透析液肌酐值（mmol/l)×24h腹膜透析液排除总量（L)×7 血肌酐值（mmol/l) 校正值=计算值×体表面积/1.73m²Ccr的计算方法 患者处于稳定的临床状态（稳定的体重，尿素氮和肌酐浓度） 有腹膜炎者需在腹膜炎治愈4周后进行 开始透析后每6个月测1次测定Kt/vCcr时机 透析处方个体化 保护残余肾功能 定期评估腹膜转运特性 增加小分子溶质清除 增加小分子的清除提高透析充分性策略 增加透析总量 增加透析液容量 调整透析方式增加小分子溶质的清除稳定腹透3个月透析处方不适当寻找原因患者方面残余肾功能减退腹膜交换面积减少腹膜转运特性改变透析剂量不足有效透析时间短存腹时间过短调整透析方式（如APD)增加透析总量增加透析液容量测定总kt/v透析溶质清除充分维持原腹透透析溶质清除不充分<1.7 体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰） 影像学检查：胸部x线，心脏彩超 人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能x线吸收，生物电阻抗分析仪BCM计算超负荷 生物学标志物：血N端脑钠肽容量状况评估及容量超负荷处理 非超滤因素 超滤因素容量超负荷原因 液体摄入过多 患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液 留腹时间 处方未及时调整 机械性因素：透析液皮下渗漏，透析导管包裹 堵塞移动致引流障碍非超滤因素超滤下降或衰竭的原因 原发腹膜高转运 腹膜炎 长期腹透腹膜特性转变为高转运 有效腹膜交换表面积减少如腹膜广泛粘连，腹膜硬化等 腹膜淋巴重吸收率增加 腹膜血流量减少超滤因素 定义：4.25%腹透液2L,留腹4h,超滤<400ml 分析：Ⅰ型.Ⅱ型.Ⅲ型超滤衰竭定义及分型 Ⅰ型高转运特性，多因长时间应用高糖 Ⅱ型溶质和液体转运均受限，多见于腹膜硬化腹膜广泛粘连 Ⅲ型腹腔淋巴回吸收增加，较少见超滤衰竭分型 纠正可逆因素（液体管理，解除机械因素，调整透析处方） 应用袢利尿剂 根据腹膜转运功能调整方案容量超负荷治疗>400ml