蛋白水平,减少轻链的滤过负荷和肾毒性。通常开始至少作
!次连续血浆置换(每次置换量"#,白蛋白为置换液)。
$%& 肾移植 近年来血浆置换在预防和治疗肾移植排斥反
应、治疗移植后原发性肾小球疾病的复发等方面,进行了较
多的研究,并取得一定效果。
$%&%’ 预防肾移植排斥反应:肾移植前部分病人淋巴细胞
毒抗体滴度高,此为超急性和急性排斥反应的高危病人。血
浆置换和免疫吸附可以在移植前清除细胞毒抗体。()*+,
等应用血浆置换治疗’-例肾移植前高危病人,结果仅’例
在’年后因排斥而失去移植肾。我院应用血浆置换治疗’.
例肾移植前淋巴毒抗体增高的病人,/例成功,取得较好的
效果。
$%&%$ 治疗肾移植后排斥反应:国外有"组随机对照研究
报道了血浆置换疗法在治疗急性排斥中的作用。其中有.
组的临床研究表明,虽然采用血浆置换治疗组移植肾!年存
活率优于未采用组,但两者在统计学上无显著差异。但另一
组认为血浆置换有益。目前仍不能肯定血浆置换在治疗急
性排斥的作用。在治疗慢性排斥中,目前仅有较少数临床研
究,虽然血浆置换可以暂时、轻微改善移植肾的功能,但结果
仍不令人满意。
$%&%. 肾移植后肾小球疾病复发的治疗:目前已有报道血
浆置换在预防和治疗移植后肾小球疾病的复发,尤其是原发
性局灶性节段性肾小球硬化中的作用。0)12)3等应用蛋白
4血浆免疫吸附技术治疗肾移植后复发的肾病综合征,结果
&$5患者尿蛋白减少,但是这种作用是暂时的。因此,目前
资料仍不足以推荐血浆置换疗法作为复发性肾小球疾病的
常规治疗。
顺便提一下,血浆置换对重症肌无力、格林6巴利综合
征等神经科疾病都有较好的疗效。
. 血浆置换的不良反应
血浆置换相对来说是一个较安全的治疗措施。据统计,
副作用的发生率为’%75至$!%85,其中严重的占8%!5!
.%’5。血肿、气胸、导管感染是血管通路最常见的并发症,
约占8%8$5!"%85。置换液相关的并发症为(’)过敏反应
和类过敏反应,主要与冰冻血浆有关;($)凝血功能障碍,主
要与凝血因子补充不足有关;(.)病毒性肝炎和其它病毒感
染的传播。还有低钙血症,尤其在使用枸橼酸盐抗凝时,约
占’%!5!/%85。低血压的发生率约8%"5!"%85,主要
与补液量平衡、使用低张力置换液及过敏等有关。
肾小球疾病治疗最新进展
林善琰 陈 靖
作者单位:上海医科大学华山医院肾病科($888"8)
虽然对肾小球疾病的免疫发病机制已研究了半个多世
纪,其中(细胞功能异常、多种炎症细胞因子、生长因子以
及血管活性因子的参与情况也渐渐明了,但特异性干预这些
特殊机制的研究仍停留在动物实验。各种肾小球疾病,特别
是各类原发性肾小球疾病的治疗仍然以激素、免疫抑制剂等
为主。但是经过多年的临床总结,对于它们的应用有了不少
新的认识。本文根据最近国际肾脏病杂志推荐的
进行
重点介绍,另外也对非直接干预免疫机制的方法,特别是抗
高血压、治疗脂质代谢异常等进行介绍。
’ 原发性肾小球疾病特异性治疗
’9’ 微小病变[’]
现在国际上推荐的儿童微小病变标准治疗方案已经确
立。即对于初治患者应予以强的松或强的松龙78:;/(:$·
<)(最高达&8:;/<),持续"!7周;随后改维持量隔日
"8:;/:$,持续"!7周。若将维持阶段强的松隔$日给予,
则疾病复发率较隔日治疗组高出近!85;若缩短疗程即强
的松78:;/(:$·<)待尿蛋白转阴(约$周)后改为隔日维持
治疗至血清白蛋白恢复正常(也近$周),则复发率升高$
倍,缓解间期缩短一半,最终强的松剂量与标准疗法并无差
异;若将初始阶段和维持阶段均延长至7周,则患者缓解间
期明显延长(约$倍),复发率下降,而强的松副作用则显著
增加。因此,微小病变的初次治疗仍然强调激素用量及疗程
充足,减量缓慢,其成功与否关系到疾病的复发和预后。
对于复发的患儿,每日应再次给予强的松78:;/:$(最
高可达&8:;/<),但不必治疗"周,待尿蛋白转阴后.天可
改强的松"8:;/:$隔天,维持"周。经常复发者(指初次治
疗后7个月内复发$次或任何’年中发作"次)使用环磷酰
胺〔=(>$:;/(?;·<)〕或苯丁酸氮芥〔8%’!:;/(?;·<)〕治疗&
周可显著降低复发率。此外,也有应用强的松重复治疗&周
或长期隔日治疗(有激素副作用增加的风险)、加用左旋咪唑
等免疫增强剂治疗的病例报告,但疗效不肯定。
对于激素依赖者(指激素治疗过程中或治疗结束后’"
天内连续$次复发),尚无统一的治疗方案,可予以
=(>$:;/(?;·<),持续&!’$周;或者环孢素47:;/(?;·
<),持续7!’$个月以诱导缓解。在一项临床随机对照试验
中,@A12BC,33B等观察了环孢素4(成人!:;、儿童7:;/(?;·
<)D/月,减量D.月,’&例)与=(>[’%!!$%!:;/(?;·<)D
&周,’.例]对激素依赖型和反复发作型微小病变的疗效,结
果发现$年内环孢素治疗组$!5未复发,=(>组7.5未复
发,儿童($8例)与成人(’’例)无差异。目前已有的少量临
床资料均发现细胞毒药物与环孢素4均能有效降低激素依
·7$· 中国实用内科杂志$888年’月 第$8卷 第’期
万方数据
林善琰 教授
赖型患者的复发率,后者并未显示明显的优越性。至于激素
抵抗者临床上较难治疗,常常病情尚未缓解已出现各种药物
副反应,建议重复肾穿刺除外局灶硬化等其它病理类型。有
人报告应用!"#或环孢素$%强的松可使部分患者缓解或
对激素起反应。
有关成人微小病变治疗的前瞻性临床大规模对照试验
很少,因此标准方案不易建立。许多回顾性研究显示成人患
者对激素治疗的反应较儿童慢,但复发率低,经!"#治疗的
患者缓解期长,更稳定。环孢素$可用于细胞毒药物治疗
失败或出现严重副反应时,但应注意其肾毒性,尤其见于有
血管病变基础的成人患者。现在已明确环孢素$的急性肾
毒性主要由内皮素介导,引起肾血管收缩、&’(下降等,内
皮素受体拮抗剂具有保护作用;而阻断血管紧张素!可抑制
环孢$长期治疗引起的间质纤维化和肾小球系膜外基质增
生。
有些微小病变患者可合并急性肾功能衰竭,多见于老年
人(平均年龄)*岁),其平均尿蛋白的排出约++,-.//,血清
白蛋白在+0./1左右,常发生在起病+个月内,持续约2周,
但绝大部分患者透析治疗后能恢复正常。肾穿刺以急性肾
小管坏死最多见(-34"234),部分病例表现为小管间质的
严重水肿。其发病机制以往认为与血浆胶渗压下降导致血
容量减少有关,但许多患者临床上并无血容量不足的表现,
扩容也不能逆转肾衰。新近发展的检测方法证实肾病综合
征患者血容量大多正常,甚至偏高,体内水、盐经肾脏排出减
少及组织间隙胶渗压的下降可能是其主要原因。此外,肾脏
间质的水肿也可导致近端小管管腔及56789:’;囊静水压
升高,肾小球滤过率下降。因此,加强利尿治疗有利于肾功
能的恢复。
+<= 局灶节段性肾小球硬化(’>&>)[=]
’>&>在所有肾穿刺病例中约占=,)4"+*,24,在蛋
白尿患者中占24"+=4。成人’>&>临床上可表现为无症
状性蛋白尿(近)34)或肾病综合征()34),约+/?病例有
镜下血尿,高血压及肾功能减退也很常见。本病的治疗大多
疗效不佳,但由于其预后与治疗成功与否密切相关,治疗失
败或未治疗的患者均出现肾功能下降,约?34"-?4进展
至肾功能衰竭,因此目前仍主张积极治疗。
临床试验中涉及本病的例数很少,迄今尚无公认的治疗
方案。但现有的病例报告多数还是认为应予以强的松3,)
"=,38./(@.·/)(最少-38.//),持续治疗至少A个月,-个
月后无效才能宣布激素抵抗。对于激素依赖或抵抗者环孢
素$[)8./(@.·/)]可有效降低蛋白尿,但环孢素$一旦减
量或停用后极易复发,因此可能需要长期服用以维持缓解,
费用昂贵。至于细胞毒药物的疗效报告不一,属于二线药
物。此外,对于移植肾’>&>复发有人建议应用血浆置换或
免疫蛋白吸附法,有一定疗效。
+ 新月体性肾小球肾炎[?]
本病是肾脏病科的急症,以往预后很差,近+3年来由于
开展血浆置换及甲基强的松龙冲击治疗已大有改观,而现在
人们则更加强调尽早诊断(包
括分型)及治疗的重要性。由
于本病不多见且预后不佳,很
难进行前瞻性临床研究,下面
是国外的一些经验供参考。
对于抗基底膜(&5B)抗
体型,开始治疗时肾功能损害
越轻,疗效越好。建议予以:
#甲强龙2"+)8./(@.·/)
(最高+.//)C?天,随后强的
松-38.//C2天,再改A)、
?3、=3、+)、+3、)8.//各+周;
$血浆置换(白蛋白)A1//C
+A天或至抗&5B抗体转阴,对无尿或新月体占*)4者预后
差,不适用,除非合并肺出血;%!"#=D?8./(@.·/)C*周;
&若抗体仍然阳性需延长治疗时间。
非免疫介导型无论是否已开始透析,均可予以:#甲强
龙2"+)8./(@.·/)(最高+.//)C?天,随后强的松+8./
(@.·/)C+个月,减量-"+=个月;$!"#=8./(@.·/)口服,
根据E5!计数[不低于(?,3"),3)C+30/1]调整,或者每月
静脉给药(起始3<)./8=,每月增加3<=).,至+./8=)+次,根
据治疗后=周E5!计数(?,3"),3)C+30/1调整,共治疗-
"+=个月;%对于肺出血、病情严重或对上述治疗无反应者
可考虑血浆置换;&复发者治疗相同。
免疫复合物型多由感染后肾小球肾炎、F.$肾病、狼疮
性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎等引起,故应治疗原发病。
至于原发性病变的治疗则与非免疫介导型相同。
+
分析已经比较明确。
对于各个年龄组的BG&H患者,若肾功能正常且蛋白
尿未达到肾病综合征水平,则无需特殊治疗但应密切随访内
生肌酐清除率、=A小时蛋白尿、血压及血脂改变,每?"A个
月+次。若尿蛋白高于?.//、肾活检显示间质病变及肾功
能减退,应开始治疗。儿童患者通常对于激素治疗反应较
好,建议予以强的松A38./8=,隔天治疗持续-"+=个月;若
无效则停药。激素治疗对成人无效,但抗血小板药物的临床
研究证实能减少蛋白尿,建议予以阿司匹林?=)8.//或潘
生丁2)"+338.每日?次,两药也可合用,治疗-"+=个月,
若无效也停用。在上述BG&H特异性治疗失败的患者中,
延缓肾脏损害进展的一系列措施,如控制血压、降低血脂、减
少尿蛋白、饮食蛋白的调整等则成为治疗的一个重要组成部
分。
+<) 膜性肾病[)]
·2=·中国实用内科杂志=333年+月 第=3卷 第+期
万方数据
膜性肾病是引起成人肾病综合征的常见原因,其中!/"
可进展至肾功能衰竭。由于本病病程多样,部分患者可自行
缓解,近"#年来的治疗方案又各家不一,因此,很难评说哪
一种方法比其它方法更优越,但是有一些观点已得到了统
一。
首先关于激素的治疗,这是许多肾小球疾病的首选药
物,本病也曾不例外,但是迄今至少已有"个大规模的临床
前瞻性随机对照试验发现,无论短期或者长期激素口服治疗
对于肾病综合征缓解或保持肾功能均无效。尽管有人发现
激素治疗后"!$个月内会出现尿蛋白减少,但无长期疗效。
甚至在无肾病综合征表现的膜性肾病中也不提倡。因此,对
于膜性肾病,激素不是治疗的关键。
细胞毒药物%&’及苯丁酸氮芥对本病的治疗同等有
效,但由于它们近期及远期的毒性作用,尤其是%&’的致膀
胱癌作用,仅用于那些有进展至终末期肾衰高危倾向的患
者,如出现持续性严重肾病综合征表现、肾功能减退、高血
压、小管间质病变严重、老年人及男性等。%&’的推荐用法
为:(!()!*())+,/(-,·.)/($!!*)月,同时合用强的松隔
日!!*+,/-,/*个月(一旦有效即减量)。不主张%&’静
脉冲击治疗。苯丁酸氮芥合并激素治疗的方法为:甲强龙冲
击!,静脉/"天;改#(0+,/(-,·.)口服/*1天;随后苯丁
酸氮芥#(*+,/(-,·.)/*2天。重复"个疗程,$个月完成。
这两种细胞毒药物的剂量因根据34%计数(!0()/!#5/6)
调整。
此外,环孢素7在本病中的应用前景也被看好,尽管目
前尚缺乏强有力的临床研究证据。现有的资料已经显示环
孢素7在有高危倾向的膜性肾病患者中能有效延缓肾功能
减退和降低蛋白尿,推荐剂量为(0!$)+,/(-,·.)/($!
!*)个月。
因此,临床上对于膜性肾病患者首先应分析有无导致疾
病进展的危险因素,若无,则密切随访及对症处理;若有,则
开始细胞毒药物治疗$!!*个月。如有效,减量观察;如无
效可改用环孢素7。
!($ 8,7肾病[$]
目前在世界范围内本病已成为最常见的肾小球疾病。
以往认为这是一组良性疾病,但现在知道它也是引起终末期
肾衰的常见原因。由于本病临床表现十分不同,治疗方法也
很多,在尺度的把握上有一定难度。
对于肾小球改变轻微、肾功能尚代偿(%9:大于1#+;/
+<=)、尿蛋白高于",/.者应予以激素治疗可以降低蛋白尿、
稳定肾功能。合用%&’、环孢素7、潘生丁及华法令的方案
现在已基本否定。对于肾功能减退的患者,鱼油具有肯定的
疗效。该物质能补充8,7肾病患者必需脂肪酸的缺乏,还可
代替花生四烯酸与脂氧化酶、环氧化酶结合,抑制前列腺素
及白三烯的作用,改变膜的流动性和减低血小板积聚,从而
延缓肾病进展。对于肾功能快速减退者,应重复肾穿刺,多
数患者为急性肾小管坏死和新月体肾炎,前者应透析支持,
后者的治疗方案还待探讨。另外,7%>8类药物对于降低高
血压、减轻蛋白尿、延缓肾病进展也有明显的效果,在本病中
已日益得到重视。
* 阻断肾素?血管紧张素(@7A)系统在肾小球疾病中的地
位
肾脏损害不断进展、肾功能进行性下降是多种因素共同
作用的结果,包括肾脏血流动力学紊乱(肾血流量及肾小球
压力升高)、代谢异常(如脂质代谢障碍)、激素分泌异常(如
血管紧张素"及内皮素活性增加)和免疫性致病因素,它们
均能刺激生长因子及其它因子的异常表达,促进细胞外基质
(>%B)增生积聚,最终导致肾小球硬化及间质纤维化。肾
脏损害时过度活跃的@7A系统可直接或间接加重上述各项
异常,参与疾病进展。应用血管紧张素转换酶抑制剂(7C
%>8)或血管紧张素"!型受体拮抗剂(7&@!7)可有效降低
全身及肾小球局部的高血压,减少肾脏毛细血管对蛋白的通
透性,改善血管内皮功能,减少蛋白尿,阻断肾脏胶原纤维增
生及细胞肥大增生,减少>%B积聚,逆转左心室肥大,抑制
间质炎症细胞的反应,对抗氧化作用,同时还可抑制交感神
经的活性,抑制内皮素作用,改善糖代谢及脂质代谢紊乱,改
变基因特性的异常等等,对肾脏具有显著的保护作用,这在
大量的动物实验中已得到充分证明[1]。
在临床上,蛋白尿、高血压及肾功能损害程度是与肾脏
疾病紧密相关的危险因素。蛋白尿对于肾小球系膜细胞、近
端小管上皮细胞等具有直接的毒性作用,可引起局部脂质代
谢紊乱、免疫系统激活、生长因子及其它因子表达增高,促进
>%B积聚,加剧肾脏硬化。而高血压既是肾脏损伤的后果,
又是促进肾脏硬化的重要因素,血压控制越好,肾脏进展速
度越慢。BD@D研究建议对于E>@在!)!))+;/+<=之间
的患者,若蛋白尿高于 !,/.,血压宜控制在 !*1/1)
(B7F55++G,)(!++G,H#I!""-FJ);若蛋白尿为(#(*)!
!),/.,理想的血压控制值为!"#/2#(B7F52++G,)。5#年
代以来已进行了一系列前瞻性临床试验,对比7%>8与传统
的降压药、#?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂对肾脏的影响,包
括最著名的78F@8试验,结果均发现在肾功能轻度或中度
损害的肾脏病患者中,7%>8能够更有效地控制血压,降低蛋
白尿(约"#K),维持肾功能,>A@D的发生率显著降低,尤其
伴有蛋白尿的肾脏疾病。现在认为7%>8减少蛋白尿的作
用主要通过降低肾小球毛细血管压和改善肾小球基底膜的
通透性。因此,7%>8是目前延缓肾病进展最可靠的手
段[2,5]。
但是,目前许多慢性肾病高血压的控制并不理想,由于
其发生机制很复杂,除@7A系统兴奋外,还伴有交感神经及
内皮素系统的激活、扩血管物质作用低下以及体内水钠潴留
等因素,因此需合用多种药物。另外,因人们对肾病高血压
降压程度尚缺乏足够的认识,错误认为血压下降会影响肾功
能、对7%>8等新药使用不积极等主观因素,造成血压控制
普遍偏高,所以,尽管7%>8类药物已不陌生,但现在仍强调
7%>8在肾脏病中的合理应用。临床应用时应注意低盐饮
·2*· 中国实用内科杂志*###年!月 第*#卷 第!期
万方数据
食;酌量使用利尿剂;对治疗过程中血肌酐的一过性升高持
正确态度;必须长期持续使用;必要时合用其它降压药;在糖
尿病及肾病综合征中即使无高血压也推荐使用;肾动脉狭
窄、严重肾功能减退者禁用,若已开始透析则例外;注意高血
钾、咳嗽等副作用。新近问世的!"#$!能抑制非!%&诱导
的血管紧张素!生成;不产生缓激肽;较少引起用药后’(#
下降;同时刺激!"#),可能有对抗增殖的作用;并能促进尿
酸排泄(*+,-./-.);抑制去甲肾上腺素;无咳嗽、高血钾等副
作用,临床应用前景很好。
总之,随着有关肾病进展机制的研究深入,#!0阻断在
各类肾小球疾病及其它病变中的作用也越发引人注目,是近
年来肾脏病治疗领域中的里程碑。
1 抗高脂血症
高脂血症最多见于肾病综合征,故以往降脂治疗仅强调
于肾病综合征的患者。但现在发现脂质代谢紊乱在其它各
型肾脏病中也很常见,进行性肾功能损害者尤其明显。它不
仅引起动脉硬化,还能通过多种途径加速肾小球硬化,如通
过前列腺素系统引起肾小球出入球小动脉收缩,增加肾小球
毛细血管跨膜压,同时增加血栓形成;一些脂蛋白如2*3*
和*3*能损害肾小球滤过膜电荷屏障,促进系膜区脂蛋白
积聚,进而与系膜细胞上特异性受体结合,引起细胞增生和
&%4积聚;经系膜细胞氧化的脂蛋白(如*3*)可诱导单核
巨噬细胞浸润,刺激"’("、(5等因子异常表达等。因此,
现在认为降脂治疗也是延缓肾病进展的重要手段。
降脂治疗包括饮食治疗、药物治疗及血液净化治疗。药
物分他汀类、贝特类、胆酸结合树脂和丙丁酸四大类。研究
证明,他汀类药物对于各种实验性肾病均有改善作用,可以
抑制系膜细胞、上皮细胞及204%增生;降低#型胶原的分
泌;减少单核巨噬细胞浸润及多种炎症性细胞因子的表达;
显著降低蛋白尿,延缓肾功能减退。但在临床上尚缺乏前瞻
性对照试验,现有资料表明短期降脂治疗对蛋白尿及肾功能
无明显改善作用,但若延长至$6个月,则在血脂改善的同时
出现尿蛋白减少。因此,在无明显毒副作用情况下,应坚持
长期用药。关于其它降脂药是否对肾脏具有保护作用尚不
确切[$7]。
8 其它
国内多中心联合试验观察到,对于激素和%"9反应不
良的#型狼疮性肾炎患者,特别是合并血管病变者,霉酚酸
酯(44()具有一定的疗效,抗体滴度下降较快,但蛋白尿减
少等反应出现慢()$1个月后)。另外,也有零星报道44(
可用于某些难治性肾病综合征(原发性肾小球疾病引起)。
雷公藤也曾用于狼疮性肾炎及少数:;!肾病者,但长期疗效
尚难确定,且对其肾毒性作用还有待长期更细致的观察。
参 考 文 献
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糖尿病诊断治疗的最新进展
刘国良
作者单位:中国医科大学第一临床学院($$777$)
$ 糖尿病正暴发流行
前国际糖尿病联盟(:3()主席?A=HADD和YC>>A/教授指
出:全球正经历着传染性疾病的流行病学向慢性非传染性疾
病转化,特别是糖尿病正暴发流行。ZXW$PPR年报告$PPT
年全世界糖尿病患者$@1)亿,预测到)7$7年将增至)@8
亿,)7)Q年)@PP亿,成为世界第Q位死亡原因。新增加的
病人将约)/1$1/8在中国、印支亚大陆及非洲等发展中国
家,这是)$世纪对全球卫生问题一大挑战。其中$型糖尿
·P)·中国实用内科杂志)777年$月 第)7卷 第$期
万方数据
糖尿病诊断治疗的最新进展
作者: 刘国良, Liu Guoliang
作者单位: 中国医科大学第一临床学院,110001
刊名: 中国实用内科杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE
年,卷(期): 2000,20(1)
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