取出宫内节育器手术病历

宫内节育器取出知情同意书 由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿取出宫内节育器。 ○ 带器妊娠                            ○ 使用年限已满 ○ 出血/月经异常                      ○ 绝经半年以上 ○ 腰酸、腹疼、白带增多                ○ 妊娠 ○ 宫内节育器位置异常                  ○ 希望更换其他避孕措施 ○ 其他                                                                      同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。 受术者（或家属）签名：_________（家属关系      ）      医生签名:_______  日期______年___月______日                      日期______年___月______日 编号：          高危标记：是、否 宫内节育器放置/取出手术记录表 姓名        年龄      岁  职业        就诊日期          年      月     日 家庭住址：                            电话                  邮政编码：            主诉：                                                                                月经史：经期/周期  / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经：   年  月  日 婚育史：未婚  已婚  孕次/产次  /  阴道分娩     剖宫产    现有子女    男    女 末次妊娠终止日期：      年  月   日  末次妊娠结局：    哺乳：是、否（      个月） 避孕史：末次避孕方法：                      避孕失败原因：                      既往病史：                                                                          药 敏 史：                                                                          体格检查：体温    ℃    脉搏      次/分 血压     /    mmHg心        肺      肝                脾                其他                              妇科检查：外阴                      阴道                    宫颈                 子宫位置            大小        软硬度      活动度    附件    其他    辅助检查：血常规                                                                    白带常规：清洁度                  滴虫            念珠菌              妊娠试验                            其它                                  B超                                                                                诊断：                                                                              处理：                                                                              医生签名：                        年    月    日 放置/取出日期：      年   月    日，取器原因：                                  放置/取出时期：月经净后    天， 本次经期第      天阴道分娩时、剖腹产时、 产后    天 （恶露净  未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、 哺乳闭经：否、是（      个月）、其它：                                 手术情况：子宫      位  宫腔深度：       cm 宫颈扩张 ：未扩    从        号扩张至        号 手术：顺利    困难（详述）：                                  出血：有  无：  少量、大于100 ml        腹痛：无  有（轻、中、重） 宫内节育器种类：            大小        号     尾丝：无  有（        cm）襻状尾丝 取出宫内节育器形态：正常   异常（嵌顿 散开   断裂  下移   残留  其他      ） 术中用药及特殊情况：                                                                宫内节育器生产企业：                          预计可存放年限：                      术后处理：1.给药： 2.告知术后注意事项(是  否), 预约随访日期：          年    月      日 手术医生签字：                          年     月      日 编号：              宫内节育器放置/取出手术后随防记录 姓名：            年龄：      岁  住址：                  联系电话：                手术日期：        年    月    日      施术单位：                               放置/取出宫内节育器种类：                      手术医师：                          随防记录表 随防 年月日 末次月经 主 诉 定位检查 宫内节育器（IUD）情况 处 理 随防者 B超 X线 尾丝 正常 下降 脱落 带器妊娠 意外妊娠 因症取出 计划取出                                                                                                                                                                                                                                                 注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填 “√” 2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加。 特殊情况记录：                                              B超粘贴单 姓名：                年龄：        性别：        手术日期：        年    月    日