【doc】重度宫腔黏连手术治疗后的妊娠情况分析

【doc】重度宫腔黏连手术治疗后的妊娠情况分析 重度宫腔黏连手术治疗后的妊娠情况分析 中国临床医学2()I()年6月第17卷第3期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2010.Vo1.17,No.3401 ? 论着? 重度宫腔黏连手术治疗后的妊娠情况分析 赵栋.袁卿孙静 (1.同济大学附属第一妇婴保健院微创外科,上海200040; 2.新疆阿克苏地区第二人民医院妇产科,新疆阿克苏843000) 摘要目的:评估宫腔镜黏连松解术治疗重度宫腔黏连患者不孕的效果.方法:用宫 腔镜剪或单极电切割进行黏连松解术治 疗86例重度宫腔黏连患者,所有患者术后均行宫腔镜检查宫腔修复情况.结果:术 后85例(98.8)患者均恢复月经.术后平 均随访37个月.8例患者失访(9.3).78例随访者中.48例(61.5)患者怀孕.其中3例患 者妊娠时合并前置胎盘,3例合并胎 盘植入.结论:宫腔镜黏连松解术是治疗重度宫腔黏连所致不孕症的有效手段.术 后妊娠合并胎盘异常的发生率增加. 关键词黏连松解;宫腔黏连;宫腔镜 中图分类号R711.74文献标识码A FertilityafterTreatmentofSevereIntrauterineAdhesionZHA0DongyUlANQingSUNJing 1. DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,ShanghaiFirstMaternityandIn-fantHospital,Ton gjiU一 versitySchoolo/Medic'ine,Shangha20()040,C^ina;2.DepartmentofGynec'ologandObst etrics,A teesuMunicpalNo.2HOSpitaZ,Akesu8430(/().Ch" AbstractObjective:Toevaluatetheefficacyofhysteroscopicadhesiolysisandsubsequentfer tilityinpatientswithseverein— trauterineadhesion.Methods:Eighty— sixpatientswerefollowedafterhysteroscopicadhesiolysiswithhysteroscopicscissorsor monopoiarenergy.Evalunationoftheuterinecavityaftersurgeryhasbeenperformedbyhysteroseopyforallpatients.Results: Eight—fivepatients(98.8)hadresumptionofmenses.Themeanfollow— uptimewas37months,8patients(9.8)bostfol low— up.Amongthepatientswhowerefollowedsuccessfullythepregnancyrateaftertheprocedurewas55.8(48of86),and 3patientshadplacentapreviaand3patienthadplacentaaccretawithuneventfulpostoperative course.Conclusions:Hystero— scopicadhesiolysiscanbeperformedforsevereadhesionswithsafetyandefficacy.thepregna ncieswercatriskofabnormal placentation. KevWordsAdhesiolysis:Intrauterineadhesion:Hysleroscope 宫腔黏连的症状包括闭经,月经过少,不孕,周 期性腹痛等.90宫腔黏连继发于反复宫腔手 术一,因不孕症而行子宫输卯管造影的患者中亦有 2.7存在宫腔黏连一.目前,官腔镜是诊断和治疗 宫腔黏连的最佳手段.本研究观察86例重度宫腔 黏连患者手术后宫腔形状,月经的恢复以及妊娠情 况,旨在评估行宫腔镜黏连松解术治疗重度宫腔黏 连所致不孕症的效果. l资料与方法 1.1研究对象20()6年5月2()()8年4月间86 例患重度宫腔黏连且有生育要求的女性不孕症患者 ,44岁, 来我院行宫腔镜黏连松解术.患者年龄22 平均年龄32.4?5.2岁,79例(91.9)既往有刮宫 史,7例(8.1%00)曾行子宫肌瘤剥除术.1例曾行子宫 肌瘤射频消融术,2例既往无手术史. 1.2仪器设备使用奥林巴斯宫腔单极电切镜及 电视摄像监视系统,Hawk弯镜,膨宫液为5的葡 萄糖液,膨宫压力不超过20kP. I.3手术方法麻醉方法为硬膜外麻醉.手术时 通讯作者孙静,E—mail:sunjing6I867@yahoo.com.cn 机选择在子宫内膜增生早期.扩张宫颈管后,用宫 腔镜剪或单极电切割分离黏连直至宫腔恢复正常大 小,双侧输卵管开口清晰可见,对于子宫内膜完全消 失的患者,在B超监护下进行手术,分离黏连至距 浆膜层8,10mm.术后放置宫内节育器,口服补 佳乐3mg1日3次,服药1个月后再次行宫腔镜检 查了解宫腔是否恢复正常的大小和形态,若宫腔恢 复正常,取出节育环开放试孕,如仍有黏连者再次行 黏连松解术.对于手术困难的患者,控制单次手术 时间,分几次手术完成宫腔修复. 2结果 86例患者共进行了179次手术,平均手术时问 为24.5?7.8min,所有患者均在术后第3天出院. 患者手术后在门诊作官腔镜随访中,56例患者1次 手术后宫腔完全恢复正常(56.1),25例患者2次 手术后宫腔恢复正常(29.0),4例患者3次手术 后宫腔恢复正常,1例患者5次手术后宫腔仍未恢 复正常而放弃治疗.其中85例(98.8)患者术后 恢复正常月经.随访过程中,8例患者(9.3)失 访,随访时间为22,45个月,平均为37个月.保持 随访的78例患者中,48例患者(61.5)怀孕,其中 402ChineseJournalofClinicalMedicine.2010.Vo1.17,No.3中国临床医学2【)10年6 月第17卷第3期 5例(6.4)妊娠14周前胚胎停止发育,2例(2. 6)妊娠中期流产,其余41例(52.6)足月产.41 例产妇中,30例剖宫产,11例顺产;其中3例合并前 置胎盘,3例剖宫产时发现胎盘植入.患者1次手 术后妊娠率6().7,2次手术后妊娠率52,3次手 术后妊娠率25,妊娠合并低置胎盘患者3例,1例 患者合并胎盘植入.图1,3为典型之重度宫腔黏 连手术过程. 图1手术开始时宫腔镜所见 图2术中宫腔镜所见 图3手术结束时冒腔镜所见 3讨论 随着宫腔镜的广泛应用,其用于宫腔黏连的诊 治近年来发展迅速.恢复宫腔的正常解剖对于妊娠 来说至关重要.分离宫腔黏连的方法主要是宫腔镜 剪和电切镜,文献报道电切镜与宫腔镜剪两种方 法的疗效差异无统计学意义.在我们的临床实践中 倾向于使用宫腔镜剪,因为电切过程中可能产生肉 眼无法观察到的电损伤,造成子宫穿孔或正常的子 宫内膜灼伤,而宫腔镜剪不易造成此类损伤.本研 究中除1例外,其余患者宫腔形态及月经均恢复正 常.对于手术难度大的患者,不求1次完成手术修 复,控制手术时间对于减少由于灌注过多膨宫液引 发的并发症极为重要.在宫腔完全闭锁的患者中, 我们常在B超引导下行黏连松解术,有效地减少了 子宫穿孔的发生.宫腔黏连术后最常见的并发症是 胎盘异常,本研究中胎盘植入与前置胎盘的的发生 率为7.3,与文献_6报道的数据相近.官腔黏连 松解术后的妊娠期并发症还有子宫破裂,这与术中 损伤子宫平滑肌纤维有关.对于手术难度较大的患 者,使用B超监护,分离黏连至距子宫浆膜面8,10 mm可有效避免此类损伤. 本研究结果显示,1次手术后妊娠率为6O.7, 2次手术后妊娠率为52,3次手术后妊娠率为 25.结果明对于1次手术无法完成或者术后再 次黏连的患者来说,再次手术是必要的.本研究中 2例患者发生妊娠中期流产,需考虑黏连松解术中 扩张宫颈致宫颈口松弛的可能,所以对于宫腔黏连 术后妊娠的患者,可酌情考虑采用宫颈环扎术,以减 少此原因导致的流产.常规术后口服大剂量的雌激 素目前已经被广泛接受,但术后是否用抗生素治疗 目前意见还不统一.我们认为对于术后反复发生再 次黏连的患者,须考虑存在宫腔感染的可能,应在用 雌激素的基础上加服抗生素1,2周,防止由于发生 感染引起宫腔再次黏连. 宫腔镜黏连松结术是治疗重度宫腔黏连安全有 效的手段,可显着提高妊娠率,但我们同时必须注意 这类患者妊娠期并发症(如胎盘植入,前置胎盘,子 宫破裂等)的发生率要高于正常孕产妇相应并发症 的发生率. 参考文献 1吴学浙,刘永欣,邵敬於.Asherman综合征95例分析[J].上海 医学,1991,7:123—125. 2RabauE,DavidA.Intrauterineadhesions:etiology,preven— tion,andtreatment~J].ObstetGynecol,1963,22(3):626—629. 3SchenkerJO.Etiologyofandtherapeuticapproachtosynechia uteri[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,1996.65(1):109— 113. 4DmowskiWP,GreenblattRB.Asherman'ssyndromeandriskof placentaaecreta[J].ObstetGynecol,1969,34(2):288299. 5ChenFP,SoongYK,HuiYL.Successfultreatmentofsevereu— terinesyneehiaewithtranscervicalresectoscopycombinedwith laminariatent[J].HumReprod,1997,12(5):943—947. 6FernandezH,AINajjarF,Chauveaud,IamblingA,eta1.Fer— tilityaftertreatmentofAshermanssyndromestage3and4[J]. 1MinimInvasiveGynecol,2006,13(5):398—402.