社区居民健康调查问卷

社区居民健康调查问卷 所在社区名称: 双石镇卫生院 社区居民健康调查问卷 第一部分 基本情况 1.性别:?男, ?女。 2.年龄: 岁。 3.民族:?汉族,?少数民族,具体民族是: ,。 4.目前的职业: ?专业技术人员,?商业、服务业人员,?农业生产人员,?单位负责人,?办事人员和有关人员,?生产、运输设备操作人员及有关人员,?军人;?离、退休人员,?学生,?其他 。 5.文化程度: ?硕士及以上,?本科,?专科,?高中、中专,?初中及以下。 6.婚姻状况: ?未婚,?已婚,?丧偶,?离异。 7.去年您家人均收入是多少元: ?5200以下,?5200，10000, ?10001，20000, ?20001，30000,?30001，50000,?50000以上。 8.您参加的医疗保险,可多选,: ?社会保险,含社保卡、城合卡、农合卡,,?商业保险,指个人在保险公司购买,,?公费,?自费。 29.您家里常住人口数: 人,您家的住房面积有多大: M～平 2均: M/人。 第二部分 健康知识知晓和行为形成情况 10、您认为健康的是: ?身体没有病,?身体健康、心理健康、良好的社会适应能力,?不胖不瘦～身体强壮,?能吃能睡无大病,?不知道。 11、您认为健康的生活方式包括哪些内容,可多选,: ?戒烟、限酒,?平衡膳食,?心胸开阔,?多吃保健品、营养品,?控制体重,?多吃多睡,?少静多动,?不清楚。 12、饮酒有什么害处,可多选,: ?饮酒害处不大,?引起酒精中毒,?会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险,?导致意外伤害,?不清楚。 13、您对吸烟的态度: ?有害健康,?少吸无妨,?应酬必须,?害人害己,?不清楚。 14、吸烟有什么害处,可多选,: ?吸烟害处不大,?会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险,?会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。?会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险,?不清楚。 15、您平均每天的饮酒量: ?从不饮酒, ?偶尔饮酒, ?平均每日2两以下,?平均每日2两，5两,?平均每日5两，1斤,?平均每日1斤及以上。 16、您平均每天的吸烟量: ?从不吸烟,?偶尔吸烟,?1，4只,?5，9只,?10，19只,?20只及以上。 17、你有以下哪些生活方式?,可多选,: ?喜好烟酒,?吃得比较咸,?吃得比较油腻,?不控制体重,?生活过度紧张,?情绪波动大,?作息时间不规律,?甜食吃得多,?不吃早餐,?无上述生活方式。 18、您主动参加体检的次数: ?每年2次或以上, ?每年1次, ?每2年1次, ?偶尔体检, ?从未参加过体检。 19、你每周运动的次数: ?>5次,?3，5次,?<3次。 20、你每次运动的时间,分钟,: ?1小时以上,?30，60分钟,?10，29分钟,?从不运动。 第三部分 对健康教育工作的意见 21.您认为在社区开展健康教育有必要吗, ?很有必要,?有必要,?意义不大,?完全没必要。 22.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动:,如果选择否～请跳过第23题, ?是,?否。 23.您是否参加社区开展的健康宣传活动: ?经常参加, ?偶尔参加, ?不参加。 24.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的,可多选,: ?广播电视,?报刊、杂志,?健康知识讲座,?健康工作人员及医生,?墙报、专栏,?健康教育资料,如健康教育处方,,?电话或互连网络,?他人告诉的,?手机短信,?其他途径 。 25.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识,可多选,: ?日常生活保健知识, ?传染病防治知识, ?常见慢性病预防知识, ?体育锻炼常识, ?医疗急救常识, ?心理健康常识, ?其他 。 26.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适,可多选,: ?健康咨询, ?专题讲座, ?专家义诊, ?面对面口头交流, ?小组座谈或互动, ?其他 。 27、您认为目前社区内存在的影响居民健康的主要问题是,可多选,: ?环境卫生问题, ?生活习惯问题, ?卫生知识缺乏, ?慢性病的管理, ?健康指导问题, ?其他 。 28.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是,可多选,: ?宣传不到位, ?内容不合适, ?形式化, ?,其他 29.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见: 。