贵州医科大学附属口腔医院正畸大病历(第一版)

贵州医科大学附属口腔医院正畸大病历(第一版) 编号 贵州医科大学附属口腔医院 口腔正畸专科病历 姓名:__________________ 性别:__________________ 年龄:__________________ 出生年月:______________ 民族:__________________ 籍贯:__________________ 职业:__________________ 单位:__________________ 过敏史:________________ 婚姻史:_______________ 联系电话:______________ 单位:_________________ 通讯地址:______________ 籍贯:_________________ 初始矫治时间:_______年___月___日 主动结束时间:_______年 __月___日 01:口腔一般情况: 口腔卫生:好、中、差 牙周: 龋齿:——?—— 滞留乳牙:——?—— 早失牙:——?—— 02:牙合类型:乳、替、恒 03:磨牙关系:?中性 ?中性偏近中 ?近中尖对尖 ?完全近中 ?近中超过一个牙尖 ?中性偏远中 ?远中尖对尖 ?完全远中 (恒6)——?—— ——?—— (乳?)——?—— ——?—— 04:前牙覆牙合:正常、??、??、?? 咬伤牙龈:+ 、- 05: 前牙覆盖:正常、??、??、??_____mm 06:前牙开牙合: ??、??、??_____mm 07:牙列拥挤:上牙弓??、??、??_____mm 下牙弓??、??、??_____mm 08:错牙合牙齿: 反 牙合:——?—— 唇颊向:——?—— 低 位:——?—— 下颌后退:可 否 舌腭向:——?—— 高 位:——?—— 开 牙合:——?—— 拥 挤:——?—— 锁 牙合:——?—— (正.反) 扭转:内翻:——?—— 多生牙:——?—— 先天缺失:——?—— 外翻:——?—— 发育不良:——?——— 09:中线:上(正、左偏_____mm，右偏_____mm) 下(正、左偏_____mm，右偏_____mm) 10:其它: 11:颌体:上颌:正常、前突、后缩 下颌:正常、前突、后缩 12:牙弓:上颌: 下颌: 13:齿槽座:上:丰满、欠丰满、凹陷 下:丰满、欠丰满、凹陷 14:面部: 对称、颏左偏_____mm;颏右偏_____mm 面中1/3:正常、凹陷、过突 面下1/3:正常、过短、过长 颏唇沟:无、明显 开唇露齿:轻、中、重 颏餍窝:无、明显 15:颞颌关节检查: 16:健康情况: 目 前: 既往史: 正畸治疗史: 鼻咽部疾病:扁桃体肥大、腺样肥大、慢性鼻炎 乳牙情况: 早失:——?—— 滞留:——?—— 龋齿:——?—— 不良习惯:吮指、吮拇、咬唇(上、下)咬物、吐舌、口呼吸 不良习惯起止时间: 喂养: 17:家族史: 18:诊断:Angle分类: 临床分类: 19:特殊检查及结果分析。 X线照相 记存模型 部位 所见 日期 面部照相 部位 日期 20:矫治设计 主诉: 设计: 医生签名: 日 期: 年 月 日 X线头颅测量分析: NO. 测量项目 替牙期 恒牙期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 01 SNA 82.3?3.5 82.2?4.0 02 SNB 77.6?2.9 80.1?3.9 03 ANB 4.7?1.4 2.7?2.0 04 NP - FH 83.1?3.0 85.4?3.7 05 NA - PA 10.3?3.2 6.0?4.4 06 ? - NA(mm) 6.6?1.5 6.7?2.1 07 ? - NA 22.4?5.2 22.8?5.7 08 ? - NB(mm) 6.6?1.5 6.7?2.1 09 ? - NB 32.7?5.0 30.3?5.8 10 ? - ? 122.0?6.0 125.4?7.9 11 ? - SN 104.8?5.3 105.7?6.3 12 MP - SN 35.8?3.6 32.5?5.2 13 FH - MP 31.8?4.4 31.1?5.6 14 ? - MP 94.7?5.2 91.6?7.0 15 Y axis 65.5?2.9 66.3?7.1 16 Po - NB(mm) 0.2?1.3 1.0?1.5 结果分析: 日期:_______年 __月___日