医院医疗设备购置审批表

驻马店市中医院医疗设备购置审批 申报科室： 骨病科                              申报时间：2018.4.29 设备名称 浮针 数量 浮针300 进针器2个 设备使用侧重 科研 临床 教学 申购理由 开展新业务，拓展新业务，技术创新，治疗各种疼痛病人，调整收入结构。在治疗时需要浮针和浮针进针器 调研产品 品牌 规格型号 价格（元） 南京派福 中号 7.5/支             经济效益预测 收入情况（请认真、如实、完整填写该项，收费有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准）： 1、预计使用年限： 年; 2.年检查/治疗： 300 人次（部位/小时）： 3.收费标准：16 元/ 部位 ，每次据患者疼痛部位选择部位数 元/人次（部位/小时）： 4.收费代码：430000017 支出情况（请认真、如实、完整填写该项，耗材支出有多项的，请逐一填写完整）： 1.耗材支出： 7.5 元/人次（部位/小时）： 2.年维修费用： 0 元： 3.其他支出： 0 元： 申报科室专家签字   申报科室负责人签字   器械科意见   业务主管领导签字   设备科主管领导签字                     驻马店市中医院医疗设备购置审批表 申报科室：                                                  申报时间： 设备名称   数量   设备使用侧重 科研 临床 教学 申购理由   调研产品 品牌 规格型号 价格（元）                   经济效益预测 收入情况（请认真、如实、完整填写该项，收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准）： 1、预计使用年限： 年; 2.年检查/治疗： 人次（部位/小时）： 3.收费标准： 元/人次（部位/小时）： 4.收费代码： ; 支出情况（请认真、如实、完整填写该项，耗材支出有多项的，请逐一填写完整）： 1.耗材支出： 元/人次（部位/小时）： 2.年维修费用： 元： 3.其他支出： 元： 申报科室专家签字   申报科室负责人签字   器械科意见   业务主管领导签字   设备科主管领导签字   院长签字                   驻马店市中医院新进耗材申请表 类别：医保□ 自费□        申请日期：2018.4.29 新进耗材通用名称：浮针，进针器 规格： 浮针中号 包装： 中标价： 主要使用专业（限本科专业申请）：骨病科 质量层次（国产、进口、专利、原研、单独定价、优质优价等）：国产 主要用途或适应证：颈肩腰腿及全身疼痛的患者 用法、用量及疗程：用进针器把一次性浮针快速射入皮下，操作者用手扶持针抦扫散。每次一个一次性浮针，根据患者具体情况一次或多次为一疗程 本品的主要特点、与同类品种性能、价格比较：南京派福浮针性价比高 申请理由：展新业务，拓展新业务，技术创新，治疗各种疼痛病人，调整收入结构。在治疗时需要浮针和浮针进针器 承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《驻马店市中医院医用耗材管理办法》和《医疗卫生机构医学装备管理办法》的要求，并承担违规导致的相关责任。 申请科室：骨病科 申请人： 王会丽 日期：2018.4.29 临床科室主任意见： 设备科审核意见： 评审专家审分数： 结果：通过□ 不通过□ 医学装备管理委员会终审意见： 设备科执行情况：     注：1.如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。 2.本科室本年度申请不能超专业申请，否则取消申请。 3.本申请表，按年度汇总装订成册后，报设备科与医学装备管理委员会办公室归档保1年。