目录 对持卡市级公费医疗人员进行登记。 只有点击【保存】后，在【公务员待遇】内才会显示

目录 对持卡市级公费医疗人员进行登记。 只有点击【保存】后，在【公务员待遇】内才会显示 社保应用服务中心 目录 (一) 住院业务功能变化 ..................................................... 3 (二) 门诊业务功能变化说明 ................................................... 25 (三) 结算导出接口调整 ........................................................... 35 (四) 【本院药品目录】显示调整 ........................................... 37 (五) 生僻字补丁说明 ............................................................... 38 (六) 4季度版本升级汇总 .......................................................... 39 (七) 普通门诊持卡数据上传说明 ........................................... 40 (八) 医保数据库超4G问题说明: ........................................... 41 (九) 近期住院问题汇总: ....................................................... 42 第1页 社保应用服务中心 前言 根据市医保需求，首信公司已经完成2011年四季度需求的开发任务，并将在12 月底发布本年度第四季度业务组件系统升级程序。为保证各定点医院及时准确掌握本次升级各项内容，特编制《医保系统医院端子系统2011年四季度版本说明》培训。 本培训材料涉及内容为2011年第四季度业务组件系统功能变化，具体如下: 医院端业务组件系统----政策升级 医院端业务组件系统----新增功能说明 医院端业务组件系统----系统优化 医院端业务组件系统----系统纠错 医院端业务组件系统----四季度住院常见问题说明 医院端业务组件系统----四季度门诊常见问题说明 第2页 社保应用服务中心 (一) 住院业务功能变化说明 1.1 市级公费人员持卡住院结算流程 ? 住院待遇激活: , 具体操作同基本医疗保险持卡病人待遇激活。 , 属于新参保的市级公费人员，在激活时，程序会有提示: “新参保人，不需要提供手册”。 ? 住院登记 1. 选择【日常业务】,【医保持卡病人登记】，出现如下 2. 登记操作同基本医疗。 3. 登记完毕后，点击【保存】按钮，系统会进行红名单判 断，并给出提示界面，如下图所示: 第3页 社保应用服务中心 注意事项: 1. 2012年以后住院的，才可使用【医保持卡病人登记】对持卡 市级公费医疗人员进行登记。 2. 只有点击【保存】后，在【公务员待遇】内才会显示相应的 待遇信息，如下图所示: 3. 如持卡人不是公务员或因其他问题暂不享受公务员待遇的， 读卡后，【公务员待遇】内显示“不享受”。 4. 如果选择错误的登记界面时，系统会给出提示。例如:市级 公费人员在【公疗持卡病人登记】内登记时，会有如下提示: 第4页 社保应用服务中心 5. 如果未激活，直接进行住院登记，会有如下提示: 6. 市级公费医疗人员的红名单待遇判断说明: 系统先判断是否享受基本医疗保险待遇，若不享受则不 能医保结算，再判断是否享受单位补充医疗保险(原公疗)， 若不享受则只能先按基本医疗保险政策结算 第5页 社保应用服务中心 实例一:既享受“基本医疗保险待遇”，又享受“单位补充医疗保险(原公疗)”待遇，则会有如下两个提示内容，如下图所示: 实例二:只享受“基本医疗保险待遇”，则会有如下提示: 第6页 社保应用服务中心 ? 住院结算(有如下变化): 3.1 普通住院 , 结算界面变化: 新增显示项:【单位补充医疗保险(原公疗)】，如下图: , 住院结算清单变化: 变化内容:删除了起付金额、超封顶金额 第7页 社保应用服务中心 清单样式: 公费医疗人员住院费用清单 非公费医疗人员住院费用清单 3.2 门诊特殊病 , 结算界面变化: 新增显示项:【单位补充医疗保险(原公疗)】，如下图: 第8页 社保应用服务中心 , 北京市医疗保险住院类费用清单(门诊特殊病) 变化内容: 1. 删除了起付金额、超封顶金额 2. 将“公务员补助支付”变为“单位补充医疗保险(原公 疗)” 清单样式: , 定额特殊病结算明细 变化内容: 对于公费医疗人员特殊病定额结算，在计算“单位补充医疗保险(原公疗)”时，不区分定额费用和非定额费用。 所以，在【定额结算金额(元)】、【非定额结算金额(元)】列中，有如下信息项:“自付一”、“总金额”、“单位补充医疗保险(原公疗)”显示为空。 第9页 社保应用服务中心 清单样式: 3.3 家庭病床结算界面 新增显示项:【单位补充医疗保险(原公疗)】，如下图: 第10页 社保应用服务中心 1.2 医照持卡住院操作流程 ? 住院待遇激活: , 具体操作同基本医疗保险持卡病人待遇激活。 , 该类人员没有历史记录，无需历史记录对比，可以直接 激活。 ? 住院登记 1. 选择【日常业务】,【公疗持卡病人登记】，出现如下 2. 点击【读卡】按钮 3. 分别在【医疗类别】【入院方式】【入院类型】【入院日期】 【病案号】内输入相应信息。 4. 点击【保存】按钮 注意事项: 1. 如果选择错误的登记界面时，系统会给出提示。例如:市级 公费人员在【公疗持卡病人登记】内登记时，会有如下提示: 第11页 社保应用服务中心 2. 如果未激活，直接进行住院登记，会有如下提示: 3. 系统会进行红名单和定点医院判断(具体机制同基本医疗保 险) 4. 如果为急诊时，可以勾选“急诊入院”复选框 ? 住院结算: 公疗医照人员住院费用清单 第12页 社保应用服务中心 变化内容:右上角增加如下字样:单位:元(保留两位小数) 1.3 医照特批药申请变化 , 调整背景: 现在【特批药品目录】内的药品在【本院药品目录】内均可找到，所以在业务组件系统内取消与特批药相关的功能模块。 , 程序实现: ? 如下功能，在2012年1月1日起停止使用 1〉 【特批药品申报上传】 2〉 【特批药品审批下载】 3〉 【本院特批药目录】 第13页 社保应用服务中心 1.4 医照人员持领卡证明操作说明 , 背景说明: 医照人员在持领卡证明期间，可按照持册方式进行住院 登记，结算。医院先行垫付，后期申报费用。 , 程序实现: 1〉 登记说明: ? 选择【日常业务】,【公疗病人登记】，出现如下 ? 在【卡/手册号】内输入领卡证明上的手册号\社保卡号。 ? 在【病人基本信息】内输入病人的相关信息 ? 登记完毕后，点击【保存】按钮 , 注意事项: ? 报销区县不能录入。 ? “参保类别”项按照领卡证明上的“医疗参保人员类别” 选择输入; ? 系统会进行红名单判断。(持领卡证明红名单判断机制同 第14页 社保应用服务中心 持卡) ? 是否为定点医院需要人工判断。 , 具体该病人的定点医院信息可以在领卡证明上查阅。 , 注意:离休人员，可享受A类、中医、专科为本人医保定点 医院。 2〉 费用录入、结算同持册 3〉 费用申报说明: 持领卡证明发生的医疗费用由“公疗持卡”方式一同申报。 第15页 社保应用服务中心 1.5 医照人员持就医凭证(编号以“G”结尾)结 算注意事项: , 登记注意事项: 如入院时间在2012-1-1后，系统提示“公疗病人持册 登记时,入院日期在2012年1月1日(包含该日)之后不能 登记”。 , 结算注意事项: 如果出院日期在2012-4-1当天或之后，系统提示“出 院日期必须在2012-4-1之前”，系统返回不能结算。 第16页 社保应用服务中心 1.6 持卡住院类完全退费 , 变化一: 点击【读卡】时，病人基本信息界面中增加“公务员待 遇”和“单位补充医疗保险(原公疗)”字段显示。 , 变化二: 如果特殊病审批截止日期为空，则在退费时不再提示特 殊病截至日期。 第17页 社保应用服务中心 1.7 持卡门诊类完全退费 , 变化一: 点击【读卡】时，病人基本信息界面中增加“公务员待 遇”和“单位补充医疗保险(原公疗)”字段显示。 , 变化二: 如果特殊病审批截止日期为空，则在退费时不再提示特 殊病截至日期。 第18页 社保应用服务中心 1.8 住院交易查询 查询界面: 增加【公务员待遇】标识显示项，如下图: 详细信息界面: 基本医疗的人员有如下变化: (1) 【病人基本信息】增加“公务员待遇”、“肾移植手术日 期”， (2) 分解信息“单位补充医疗保险(原公疗)”、如下图: 第19页 社保应用服务中心 1.9 门诊交易查询 ? 门诊交易查询界面: 增加公务员待遇标识显示项，如下图: ? 查看详细信息界面: 基本医疗的人员有如下变化: (1) 【病人基本信息】增加“公务员待遇”、“肾移植手术日 期”， (2) 分解信息“单位补充医疗保险(原公疗)”、如下图: 第20页 社保应用服务中心 1.10 住院费用申报变化说明: ? 市级公费医疗人员申报说明: 1. 在申报界面，选择【新报表】，点击【费用申报明细】 2. 在【保险类型】内选择“医疗保险” 注意事项: , 市级公费医疗人员的住院费用由“北京市医疗保险住院费用 申报结算明细表”来进行申报(同城镇职工) , 为此，在“北京市医疗保险住院费用申报结算明细表”内将 “公务员补助支付”修改为“单位补充医疗保险(原公疗)” 字段，如上图所示: 第21页 社保应用服务中心 ? 医照病人持卡/领卡证明住院费用申报功能说明: 1. 在申报界面，选择【新报表】，点击【费用申报明细】 2. 在【保险类型】内选择“公疗持卡” 注意事项: 1. 【公费医疗医照人员住院费用申报结算明细表】包含两 类人员的费用:公疗持卡病人的交易;公疗持领卡证明 的交易。 2. “医照人员类别”仍然为“在职”、“退休”、“离休”。 ? 医保病人持就医凭证(G结尾)申报说明: 持就医凭证人员的费用申报未变，还按照原有方式申报～ 第22页 社保应用服务中心 ? 住院交易上传导出接口(新接口)变化: 在导出文件中，zyjyxx.txt新增了三个字段 , “公费医疗人员标识” , “单位补充医疗保险(原公疗)支付金额” , “单位补充医疗保险(原公疗)支付金额[定额+项 目]” ? 排序功能优化 , 调整背景: 为方便医院对费用申报单中具体人员的查找及定位，在 住院申报单中以相关字段排序显示。 , 程序实现: 申报单数据排序: 先按参保人姓名、再按卡号/手册号升序排序，如下图: 第23页 社保应用服务中心 1.11 医保中心结算及拒付 增加支持享受“单位补充医疗保险(原公疗)”的基本医疗参保人员的交易的结算及拒付情况查看，如下图所示: 第24页 社保应用服务中心 (二)门诊业务功能变化说明 2.1 市级公费人员门诊持卡就医注意事项: ? 如果为市级公费人员门诊就医，则打印的发票样式为: ? “单位补充险(原公疗)”说明: , 由于“单位补充医疗保险(原公疗)”名称太长，在结算票据 上显示不全，所以在票据上只打印“单位补充险(原公疗)”。 , 如果该字段为0，则说明该参保人:基本医疗保险及军残、 退休补充保险支付比例，已达到单位补充医疗保险(原公疗) 支付。 第25页 社保应用服务中心 2.2 医照人员门诊持卡挂号注意事项: 一、医保服务设施目录中现有的离休及医照人员诊疗费明细如下: 二、2012年1月1日，启动医照人员的门诊持卡实时结算，则医照人员门(急)诊诊疗费，在医保系统中，要按照上表中的相应项目进行维护，请定点医疗机构尽快在业务组件中进行维护操作，涉及到HIS系统要进行调整的，请尽快调整。 三、离休及医照人员的人员类别通过“险种类别(BAE059)”字段进行判断，医保系统读医保卡时，“险种类别”是31为“离休”，“险种类别”是32为“医照人员”，这两类人群，都需要按照上述说明进行离休及医照人员门(急)诊诊疗费的维护。 注意事项: 以上内容已与12月21日对全市HIS开发商进行培训，请各医院工作人员回去核实完成情况。 第26页 社保应用服务中心 2.3 门诊费用申报变化说明 ? 市级公费人员门诊费用申报 1. “市级公费人员”的门诊费用和“城镇职工”一同申报， 即通过【北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明 细表】进行申报。 2. 将【北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表】 中的“公务员补助支付”改为“单位补充医疗保险(原公 疗)支付”，如下图所示: ? 医照病人门诊费用申报 1. 在申报费用时，申报类型请选择“公疗持卡” 2. 并打印申报单，如下图所示: 第27页 社保应用服务中心 ? 申报打印界面添加导出功能 , 导出目录:C:\ybdc\Scdc_Mzss , 文件名:20位申报批号+“_”+2位险种类型编码+“_” +1位分支机构编码.txt 2.4 【门诊实时结算中心端支付信息详细查询】 调整说明 ? 在【中心支付批信息】、【中心支付交易信息】内均增加了 “单位补充医疗保险(原公疗)支付”字段 第28页 社保应用服务中心 ? 在点击【交易支付历史】按钮后，弹出界面内增加了“单 位补充医疗保险(原公疗)支付”字段 ? 在点击【支付打印】按钮后，生成的表单中:“公务员补 助支付”改为“单位补充医疗保险(原公疗)支付” 2.5 【医保门诊实时结算重新入库数据申报单打 印】功能调整: 将城镇职工申报单中的“公务员补助支付”改为“单位 补充医疗保险(原公疗)支付”。 第29页 社保应用服务中心 2.6 【门诊实时结算拒付(追回)通报打印】功 能调整 , 调整背景: 为方便各定点医疗机构在医院内部了解【医院通报报 表】，特增加【导出】功能 , 程序实现: 在界面右下方新增【导出】功能按钮，如下图所示: , 注意事项: 1〉 只有安装了Office2003以上版本的客户端电脑上，【导 出】功能才可使用～导出格式为Excel。 2〉 第一行为数据列名称，第二行数据记录。 3〉 导出位置由用户可选。 4〉 导出信息项:申报批号、卡号/手册号、费用发生日期、 费用总金额(元)、项目名称、单价(元)、数量、拒付 (追回)金额(元)、拒付(追回)原因、科室、医生 姓名 第30页 社保应用服务中心 2.7 【医保门诊实时结算交易查询】变化 ? 新增【单位补充医疗保险(原公疗)支付金额】字段显示 ? 双击交易之后，在【交易信息】界面内增加了两个显示项: , “单位补充医疗保险(原公疗)待遇” , “单位补充医疗保险(原公疗)支付金额” 具体图示，如下图: 第31页 社保应用服务中心 ? 交易明细打印:在下面加“合计”，如下图所示: 2.8 【普通门诊持卡历史交易查询】变化 , 调整背景: 确保2012年1月1日“单位补充医疗保险(原公疗)”上线后，业务组件系统各查询界面与之相适应。 , 程序实现: 第32页 社保应用服务中心 2.9 【医保门诊实时结算申报支付信息查 询】变化 , 调整背景: 为配合“单位补充医疗保险(原公疗)”的上线，特调 整相关报表样式。 , 程序实现: ? 选择【数据传输】,【医保门诊实时结算申报支付信息查询】 ? 在界面内新增如下字段: 第33页 社保应用服务中心 2.10 医照人员门诊挂号凭证 , 调整背景: 使用业务组件进行挂号时，如果病人参保险种为【公疗 医照】，则挂号凭证上显示为(公疗持卡)。 , 程序实现: 具体凭证样式如下: , 注意事项: 本内容仅限于使用业务组件【日常业务】,【本院医保 持卡病人挂号】功能时，打印的凭证调整。其他医院无需关 注本调整。 第34页 社保应用服务中心 (三) 结算导出接口调整 2012年1月1日起，为配合市级公费医疗人员实时结算 住院，变更住院、门特、普通门诊结算信息的导出文件内容 1〉 住院结算信息导出文件 , 在住院结算信息的导出文件【zyjs + 住院病案号 +temp.out】中的第二行增加“单位补充医疗保险(原公 疗)支付金额”“住院类型”及“特殊病病种”信息 , 在门特结算信息的导出文件【mzjs + 收费流水号 + 姓名 +temp.out】中的第二行增加“公费医疗补充保险支付金 额”及“特殊病病种”信息 2〉 住院预分解信息导出文件 , 在住院及门特结算信息的导出文件【zyfj + 住院病案号 +temp.out】中的第二行增加“单位补充医疗保险(原公 疗)保险支付金额”“住院类型”及“特殊病病种”信息 , 在门特结算信息的导出文件【mzfj + 收费流水号 + 姓名 +temp.out】中的第二行增加“单位补充医疗保险(原公 疗)保险支付金额”及“特殊病病种”信息 具体新接口请参见文档《北京医疗保险信息系统医院端外挂式接口规范1.80_20110905.doc》 第35页 社保应用服务中心 3〉 门诊信息导出接口调整 22012年1月1日起，为配合市级公费医疗人员实时结算普通门诊费用，在原有普通门诊结算信息的导出文件(mzjsjyxx.out)的基础上，新增加了一个导出文件(mzjsjyxx_temp.out)，两者主要区别如下: 2012年1月1日起，公费医疗参保人员的医疗费用在医院前端结算后，导出的 , 原有接口文件(mzjsjyxx.out):中:(适用于HIS无法改造的 医院) “单位补充医疗(原公疗)保险支付金额”合并到退休补充保险支付金额。 , 新增接口文件(mzjsjyxx_temp.out)中:(适用于可以进行HIS 改造的医院) 在原接口字段不变的情况下，新增了 “单位补充医疗(原公疗)保险支付金额”字段 具体新接口请参见《北京市基本医疗保险门诊实时结算HIS改造接口规范_V1.3_20110923.doc》 第36页 社保应用服务中心 (四) 【本院药品目录】显示调整 , 调整背景 对于医保内的本院自制剂，在【医保字典内药品】新增 了一列说明。仅供显示浏览，并无任何政策调整。 , 程序实现 打开【字典维护】,【本院药品目录】，如下图所示: 第37页 社保应用服务中心 (五) 生僻字补丁说明 北京市人力资源和社会保障局要求: 全市各定点医疗机构务必尽快安装‘生僻字安装包’，该安装包包括《生僻字第一版》、《生僻字第二版》，是解决参保人社保卡姓名中含有生僻字，导致在医院端医保窗口读卡无法正确显示及打印报表等问题。 注意:各医院务必在所有与医保相关的客户端机器上按说明安装此安装包，如将来再遇到有参保人持生僻字社保卡就医，产生读卡问题时，请务必先与59307000联系。 《生僻字第一版》、《生僻字第二版》两个版本务必按顺序全部安装，安装完成后重启客户端电脑(医保服务器不需要安装此程序)。 下载位置:yb.capinfo.com.cn 在网站页面下 方，点击【相 关工具】，即可 找到 第38页 社保应用服务中心 (六)4季度版本升级汇总 1〉 最新版本查看方法: 1. 打开首信社保服务网 (yb.capinfo.com.cn) 2. 将鼠标放在页面右下 方【当前版本】内的 【定点医疗机构】上 方。 3. 系统会显示出当前最 新程序的版本号，如 右图所示: 注意事项:业务组件在2012年1月1号升级之后，版本信息会有变化，请以当时查询为准。 2〉 未升级到最新版本医院统计 截止12月20日，目前全市有28家医院未及时完成业务组件 程序升级， 3〉 未升级到最新程序影响: ? 最新政策无法执行 ?最新软件功能无法使用 4〉 没有住院业务的医院，在升级时，也需要安装住院相关版本。 第39页 社保应用服务中心 (七)普通门诊持卡数据上传说明 1. 四季度超48小时上传问题 , 问题描述 2011年4季度，仍有部分医院因超48小时上传被拒付， 所以再次强调手工上传门诊持卡数据操作步骤。 同时，《10.50版本说明》内提到的“开通门诊数据实时 上传”功能主要是为了明年事前审核工作的开展～与目前的 医保持卡门诊数据上传工作并无关系。所以仍需坚持每天数 据上传工作～ , 问题分析及上传操作说明 具体操作说明详见《2011年三季度功能说明》P24页。 2. 查询【医保门诊实时结算传输状态查询】显示: 入库成功，审核失败。 2012年1月1日起，该问题即将得到解决。 第40页 社保应用服务中心 (八)医保数据库超4G问题说明: , 问题描述: 伴随的门诊数据的不断增多，目前有医院(多数为一级 及以下定点医疗机构)因为数据库容量超4G导致不能传输 数据和业务中断。 , 处理办法: 一: 备份原有数据库，替换全新空库;(首信公司会协助医 院处理在途数据) 注意:如果用户有数据未作上传，请先生成离线文件并上传。 方案二: 升级SQL Server2005到标准版，操作系统必须为 windows2003及以上版本(如有问题:请致电59307000) 第41页 社保应用服务中心 (九)近期住院问题汇总: 1. 在院期间发生普通门诊费用问题 , 问题描述: 在出院结算时，系统提示在院期间发生了普通门诊费 用。最终导致本次住院费用无法结算。 , 解决方案: 如果在病人出院日期之前，将普通门诊费用进行持卡退 费，则本次住院交易仍然可以结算成功。若在出院日期(含 出院当天)之后才发现此问题则无法结算。 2. 特病病人修改定点医院问题 , 问题描述: 对于特病病人当天发生门特交易，当天修改特病定点医 院而造成当天上传的门特交易被拒付。 , 解决方案: 1 不要进行退费操作。 2 与首信公司医保服务平台联系。 第42页 社保应用服务中心 3. 住院结算问题: , 问题描述: 操作员在进行持卡住院结算时，点费用分解时提示“登 记时的年度待遇信息与当前卡上的年度待遇信息不一 致 请更换相应卡片或重新进行登记” , 解决方案: 1直接回登记界面，点击【保存】按钮 2 将病人的登记信息删除后，重新登记导入费用结算即可。 3 若以上方法不能解决此问题，请与首信医保服务平台联系。 第43页