经皮氩氦刀冷冻治疗骨转移瘤

经皮氩氦刀冷冻治疗骨转移瘤 Percutanueous Cryosurgery for Bone Malignancy Feng Mu, Lizhi Niu, Haibo Li, Binghui Wu, Liwen Huang, Kecheng Xu (Fuda Cancer Hospital-Guangzhou, Guangzhou, China) Abstract Purpose: This study was performed to investigate the pain-killing and ablative effect of cryosurgery with the Cryocare Surgical System on bone malignancy and bone metastases. Methods: 29 patients with bone malignancy and bone metastases were given cryosurgery for a total of 38 times. After cryosurgery, bone biopsies and PET-CT were performed to observe the metabolic activity. NRS score were recorded and analyzed to evaluate the pain-killing effect of cryosurgery. Results: Among the 29 patients, 32 bone metastases were treated and 38 cryosurgeries were performed. After cryosurgery most of the metastatic foci(7/8) showed necrotic. Five out of six reports of PET-CT showed significant inhibition of metabolism and 1 partial inhibition. Three days after cryosurgery, NRS score showed a complete response (CR) to pain in 15 patients (51.7%), partial response (PR) in 8 patients (27.6%). At 10 days after cryosurgery, complete response (CR) of pain was seen in 21 patients (20.4%), partial response (PR) in 5 patients (38.8%), stable disease (SD) in 2 patients (6.9%), and progressive disease (PD) in 1 patient (3.4%). Conclusion: 12 (31.6%) major complications were observed which included 7 cases of local subcutaneous dropsy, 1 case of skin necrosis on local small area, 4 cases of fever; no fracture occurred during the hospitalizations. Four patients died at 34 days, 58 days, 108 days and 135 days after cryosurgery. Among them two patients died of dyscrasia failure, 1 died of airway obstruction and lung infection, 1 died of encephalic metastasis. No cause of death was directly related to cryosurgery. The remission time of pain of other patients was 46 – 198 days, median time was 113 days. Seven patients’ tumors (24.1%) were recurrent or had a progressive destruction of bone. Conclusion: Cryosurgery can be accepted as a relatively safe and effective procedure for the palliative treatment of bone tumors, especially for stopping the pain. 经皮氩氦刀冷冻治疗骨转移瘤 穆 峰 牛立志 李海波 吴炳辉 黄丽雯 徐克成 ,中国科学院广州生物院附属复大医院 广州复大肿瘤医院 广州 510300, 摘要:目的:研究Cryocare surgical system冷冻系统对骨转移瘤的冷冻消融效果以及局部止痛效果;方法:采用Cryocare surgical system冷冻系统对29例骨转移瘤患者的32处骨转移灶施行氩氦冷冻消融38次，治疗后通过骨转移瘤活检和PET-CT观察消融区骨转移瘤活性，NRS疼痛评分法评价冷冻消融的止痛效果;结果:8例术前活检阳性病例术后骨转移区活检阳性1例，其余7例均表现为坏死组织。6例治疗后PET-CT检查结果:骨转移瘤活性明显受抑5例，大部分受抑1例。治疗后第3天出现疼痛显著缓解15例(51.7%)，疼痛部分缓解者8例(27.6%)，术后第10天疼痛显著缓解患者21例(72.4%)，疼痛部分缓解者5例(17.2%)，无效2例(6.9%)，加重1例(3.4%)。冷冻消融后并发症 住院期无骨折，局部皮下水肿8例，其中皮肤局部小面积坏死1例，发热4例。随访 治疗后第34天、58天，108天，135天共死亡4例，死亡原因为恶液质衰竭2例，气道狭窄合并肺部感染1例，颅内转移1例，无冷冻消融相关死亡。其余患者骨痛缓解持续时间为46天~198天，中位时间113天，6个月内局部复发或骨质破坏加重7例(24.1%)。结论:骨转移瘤冷冻消融是一种安全快捷有效的姑息治疗方法，尤其在骨转移瘤止痛方面疗效显著，值得进一步研究推广。 出现骨转移已经是癌症的晚期，局部姑息放射治疗、止痛药物治疗等常用治疗方法对部 分病例止痛会有一定效果，但是大部分病人在治疗后一段时间以后疼痛仍然会再次加剧。为 此我们尝试使用经皮氩氦冷冻消融系统对该类病人进行治疗，达到了一定的效果。报告如下。 1 材料和方法 1.1 临床资料 我院于2006年1月3日至2009年4月28日对29例合并骨质破坏的骨转移瘤晚期癌症患者的32处骨转移灶施行了38次氩氦冷消融治疗。其中男性18例，女性11例，年龄13~78岁，中位年龄52岁。临床表现:局部骨痛27例，单独或合并肢体疼痛13例，发热6例，明显消瘦13例，合并腹水5例。原发肿瘤分别是:肺癌9例，乳腺癌6例，前列腺癌3例，骨肉瘤2例，肝癌2例，鼻咽癌2例，结肠癌1例，肾癌1例，宫颈癌1例，软骨母细胞骨肉瘤1例，恶性黑色素瘤1例。所有骨转移瘤骨质破坏均经过X线摄片或CT扫描证实，骨转移瘤直径为2.1~15.4cm，属溶骨性改变21例，成骨性改变8例，单处骨转移11例，多处骨转移18例。冷冻部位:胸椎7例，颈椎2例，腰椎3例，胸骨3例，胸壁和肋骨4例，髂骨3例，坐骨1例，骶髂关节和骶骨2例，锁骨2例，颅骨2例，肩胛骨1例，髋臼1例，下颌骨1例，股骨2例，髌骨1例。 1.2 氩氦刀冷消融方法 消融手术在CT扫描或彩色超声引导下施行，局麻和基础静脉麻醉下根据肿瘤大小和冷冻范围选用2.2mm的冷冻探针1~4根插入预定冷冻的骨转移瘤内或瘤体骨膜旁，CT再次扫描确认探针放置到位后启动Cryocare surgical system(美国Endocare公司)冷冻系统，进行两个循环冷冻消融，每个循环包括5~15分钟冷冻(温度-130~-170?)和2~3分钟复温，冷冻过程中以CT扫描或超声监测冰球覆盖 125计划冷冻的肿瘤区域(图1)，单发骨转移瘤冷冻还根据情况局部同时埋植I放射性粒子(图2)。冷冻消融后送病人在ICU监护1天后返回普通病房。 1.3 疗效观察 10例患者在术前进行活检，这部分病人中8例冷冻消融后7~12天进行活检;6例冷冻消融后36~73天行PET-CT检查评判肿瘤活性。所有病人均在术前、术后第3天，10天进行数字化评估量表法(NRS)疼痛评分，并行F检验。疼痛显著 缓解:疼痛评分减少4分以上;疼痛部分缓解:疼痛评分减少2~3分。患者术后随访 2~9月。 2 结果 2.1 10例骨活检病人中术前阳性8例，阳性率80%，这8例术后骨转移区活检阳性1例， 其余均表现为坏死组织。 2.2 6例治疗后PET-CT检查结果报告:骨转移瘤活性明显受抑5例(图3)，大部分受抑1 例。 2.3 患者术前和术后第3天，10天的NRS疼痛评分结果见表1。治疗后第3天出现疼痛显 著缓解15例(51.7%)，疼痛部分缓解者8例(27.6%)，术后第10天疼痛完全缓解患 者21例(72.4%)，疼痛部分缓解者5例(17.2%)，无效2例(6.9%)，加重1例(3.4%)。 表1:治疗前后疼痛评分 组别 疼痛评分均数+差 冷消融前(A) 7.17?1.54 冷消融后3天(B) 3.89?1.34 冷消融后10天(C) 2.58?1.35 10 8 6 评分4 2 0 ABC 组别 10 8 6 评分4 2 0 ABC 组别 经方差分析F检验，得F=80.983，P=2.5E-20<0.001，说明各组间有非常显著差别，经两两比较，各组间两两比较也有显著差别。 2.4 冷冻消融后并发症 住院期无骨折，局部皮下水肿8例，其中皮肤局部小面积坏死1 例，发热4例。 2.5 随访 治疗后第34天、58天，108天，135天共死亡4例，死亡原因为恶液质衰竭2 例，气道狭窄合并肺部感染1例，颅内转移1例，无冷冻消融相关死亡。其余患者骨痛缓解持续时间为46天~198天，中位时间113天，6个月内局部复发或骨质破坏加重7例(24.1%)。 3 讨论 骨转移瘤晚期肿瘤侵犯骨膜，常常导致局部明显疼痛，以往多以局部姑息性放射治疗，疼痛缓解率约为85%，但疼痛缓解多出现于放疗后2周~3月，如果6周内疼痛仍 ()1无缓解，表示疼痛缓解机会非常小。我们对骨转移瘤施行氩氦冷冻消融治疗，主要是为观察姑息性缓解疼痛的目的，此外也为观察氩氦冷冻消融微创手段达到肿瘤减容的状况。 与放射治疗局部骨转移疼痛相比，氩氦冷冻消融具有明显的优越性:(1)止痛疗效 (2)确实 Mattew等使用Cryocare Surgical System对13例单处或双处骨转移瘤施行冷冻，其长期的疼痛缓解率达89%，与我组结果高度吻合，但其止痛起效较晚，估计与冷冻技术操作和探针有关。本组病例经过治疗后，术后第10天疼痛缓解率达到89.6%，与放射治疗及液氮骨转移瘤冷冻相比，疼痛显著缓解率和总缓解率都有所提高，并且大多数病人疼痛缓解效果在术后3天内即可见，缓解时间长达4~6月，说明氩氦冷消融对骨转移瘤疼痛缓解疗效确实，起效快，值得推广。(2)住院治疗时间短 与骨肿瘤和骨转移瘤放射治疗相比，氩氦冷冻消融病人的住院时间短，通常术后只需要3~7天的药物治疗和恢复即可出院，即使是需要2次或3次冷冻，其间隔时间也只有3~5天，大大缩短了住院和治疗时间。(3)肿瘤减容效果确实 由于Cryocare? (美国Endocare公司)冷冻系统可以通过探针穿刺将深低温导入肿瘤的深部，机器启动后1分钟针尖即可产生,150?~,170?的深低温，因此冷冻消融肿瘤效果确实，冰球的中心部位和其覆盖的大部分区域都可以产生很好的肿瘤消融效果，有效的肿瘤消融不但能缓解肿瘤疼痛，同时也能缓 (3)(4)解病情进展，改善病人的全身状况，和激发冷冻免疫。(4)安全度高 Meller等曾总结440例次骨肿瘤的冷消融治疗结果，其结论认为骨肿瘤的冷消融治疗是安全可靠的保肢治疗技术。本组病例冷冻消融的近期并发症主要是发热，浅表部位的局部外观肿胀，个别病人疼痛缓解不理想，绝大多数出现并发症的患者经过治疗处理并发症都可以缓解，无肢体瘫痪发生，无因骨转移瘤冷冻消融导致死亡，证实了这一观点。 骨转移瘤局部的疼痛主要由于肿瘤肿胀压迫末梢神经或侵犯骨膜末梢神经引起，氩氦冷冻消融骨转移瘤时由于深低温的局部冻融作用，导致了末梢神经的坏死或麻痹，因此产生了即刻比较显著的止痛作用。有时骨转移瘤体积较大，此时为达到更好的止痛效果，冷冻应当主要针对受侵犯的骨膜，并可以多次冷冻，以达到较好止痛效果。本组2例术后止痛无效，1例术后加重，该3例病人骨转移瘤病灶的直径均超过12.0cm,究其原因可能是由于受肿瘤侵犯的骨膜面积大,受累神经末梢冷冻不完全同时局部肿胀导致骨膜刺激所致。 以往曾报道骨肿瘤冷冻出现瘫痪的并发症，脊柱区或四肢骨肿瘤临近运动神经干时，为避免神经干损伤导致肢体瘫痪冷冻必须十分小心。此时冷冻必须保持病人处于清醒状态下施行，在冷冻过程中如果病人诉肢体麻木或肌肉无力时必须立刻停止冷冻，并且术后要使用神经营养药物以促进神经恢复，一般可避免瘫痪发生。 骨盆和四肢骨冷冻后导致局部骨坏死，骨结构的稳定性下降，容易导致术后骨折发 (5)生，为避免骨折发生，可以采用改进探针和精确控制冷冻范围来避免。我们根据肿瘤的破坏状况和受累范围冷冻的部位、范围，术后限制病人活动或做肢体固定，避免了患肢用力，有效预防了骨折发生。 总而言之，我们应用Cryocare surgical system冷冻系统消融骨转移瘤的结果提示骨转移瘤冷冻消融是一种安全有效快捷的姑息治疗方法，尤其在骨转移瘤止痛方面疗效显 著，值得进一步研究推广。 参考文献 1、 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等. 姑息性放射治疗-骨转移瘤. 肿瘤放射治疗学. 第四版. 北京;中国协和医科大学出版社,2008. 1191~1199. 2、 Matthew RC, Thomas DA,William C,et al. Painful Metastases Involving Bone: Percutaneous Image-guided Cryoablation---Prospective Trial Interim Analysis. Radiology. 2006;241:572~580. 3、 徐克成，牛立志. 冷冻治疗和免疫.肿瘤冷冻治疗学，第一版.上海;上海科技教育出版 社, 2007，30~44. 4、 Meller I, Weinbroun A,Bickels J,et al. Fifteen years of bone tumor cryosurgery: a single-center experience of 440 procedures and long-term follow-up.Eur J Surg Oncol. 2008 Aug;34(8):921-7. 5、 Popken F, Micheal JWP, Zarghooni K, et al. Stability changes after cryosurgery in long tubular bones in correlation to histological results: an animal trial.Arch Orthopaedic Trauma Surg;2009,129(6):857~862. 图1.胸椎骨转移瘤氩氦冷冻消融和局部冰球形成 125图2 胸椎骨转移瘤局部埋植I粒子和冷冻 图3-1 图3-2 图3-3 图3 PET-CT示冷冻消融前(图3-1，图3-2)后(图3-3)肿瘤代谢活性的改变 肺癌和局部受侵肋骨冷冻前后PET-CT表现的比较