[精]收养人健康检查证明[精]收养人健康检查证明
收养人健康检查证明
医生须知:
您的体检报告对中国收养中心审查该收养人的收养资格十分重要,请认真填写所有提问,谢谢合作。
受检人姓名: . 出生日期 . 住址: .
病 史: 结核病, 没有/有
肿瘤, 没有/有
心脏病, 没有/有
肝病? 没有/有 性病, 没有/有
神经疾病, 没有/有
精神病, 没有/有
其它传染病, 没有/有
酗酒或吸毒, 没有/有
遗传病, 没有/有
是否做过手术, 没有/有
体检记录:
身高 m 体重 kg 血压 . 视力 左: 右: 听力 ...
[精]收养人健康检查证明
收养人健康检查证明
医生须知:
您的体检报告对中国收养中心审查该收养人的收养资格十分重要,请认真填写所有提问,谢谢合作。
受检人姓名: . 出生日期 . 住址: .
病 史: 结核病, 没有/有
肿瘤, 没有/有
心脏病, 没有/有
肝病? 没有/有 性病, 没有/有
神经疾病, 没有/有
精神病, 没有/有
其它传染病, 没有/有
酗酒或吸毒, 没有/有
遗传病, 没有/有
是否做过手术, 没有/有
体检
:
身高 m 体重 kg 血压 . 视力 左: 右: 听力 左:正常/不正常 右:正常/不正常
心 正常/不正常 肝 正常/不正常 肺 正常/不正常 淋巴 正常/不正常 甲状腺 正常/不正常
神经系统 正常/不正常
血检 检查日期
血常规 正常/不正常 HBsAg 阴性/阳性 肝功能 正常/不正常 尿检 检查日期
尿常规 正常/不正常
爱滋病病毒检查 阴性/阳性 检查日期 .
受检人目前正服用何种药物,用途, .
体检结论:
该收养申请人在身体、精神或心理上是否有影响其抚养孩子的不利因素,该收养申请人的身体状况是否适合抚养一名收养的孩子,
医生签字 医生执照号码 签字日期 .
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