卫生部办公厅关于印发新生儿访视等儿童保健技术规范的通知

卫生部办公厅关于印发新生儿访视等儿童保健技术规范的通知       中华人民共和国卫生部                                                          2012-05-02   16:03:46 卫办妇社发〔2012〕49号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：   为贯彻落实《全国儿童保健工作规范（试行）》（卫妇社发〔2009〕235号），进一步规范儿童保健服务，提高儿童保健工作质量，我们组织制定了新生儿访视、儿童健康检查、儿童喂养与营养指导和儿童营养性疾病管理4个方面的儿童保健技术规范。现印发给你们,请遵照执行。   附件：1.新生儿访视技术规范.doc         2.儿童健康检查服务技术规范.zip       3.儿童喂养与营养指导技术规范.doc   　  　4.儿童营养性疾病管理技术规范.doc 附件1 新生儿访视技术规范 一、目的 定期对新生儿进行健康检查，宣传科学育儿知识，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防，并早期发现异常和疾病，及时处理和转诊。降低新生儿患病率和死亡率，促进新生儿健康成长。 二、服务对象 辖区内居住的新生儿。 三、内容与方法 （一）访视次数 1．正常足月新生儿  访视次数不少于2次。 （1）首次访视：在出院后7日之内进行。如发现问题应酌情增加访视次数，必要时转诊。 （2）满月访视：在出生后28～30日进行。新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。 2．高危新生儿  根据具体情况酌情增加访视次数，首次访视应在得到高危新生儿出院（或家庭分娩）报告后3日内进行。符合下列高危因素之一的新生儿为高危新生儿。 （1）早产儿（胎龄 < 37周）或低出生体重儿（出生体重< 2500克）。 （2）宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血者。 （3）高胆红素血症。 （4）新生儿肺炎、败血症等严重感染。 （5）新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传代谢性疾病。 （6）母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩（≥35岁）、患有残疾（视、听、智力、肢体、精神）并影响养育能力者等。 （二）访视内容 1．问诊 （1）孕期及出生情况：母亲妊娠期患病及药物使用情况，孕周、分娩方式，是否双（多）胎，有无窒息、产伤和畸形，出生体重、身长，是否已做新生儿听力筛查和新生儿遗传代谢性疾病筛查等。 （2）一般情况：睡眠、有无呕吐、惊厥，大小便次数、性状及预防接种情况。 （3）喂养情况：喂养方式、吃奶次数、奶量及其它存在问题。 2．测量 （1）体重 1）测量前准备：每次测量体重前需校正体重计零点。新生儿需排空大小便，脱去外衣、袜子、尿布，仅穿单衣裤，冬季注意保持室内温暖。 2）测量方法：称重时新生儿取卧位，新生儿不能接触其它物体。使用杠杆式体重计称重时，放置的砝码应接近新生儿体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加；使用电子体重计称重时，待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克（kg）为单位，至小数点后2位。 （2）体温 1）测量前准备：在测量体温之前，体温表水银柱在35摄氏度（℃）以下。 2）测量方法：用腋表测量，保持5分钟后读数。 3．体格检查 （1）一般状况：精神状态，面色，吸吮，哭声。 （2）皮肤黏膜：有无黄染、紫绀或苍白（口唇、指趾甲床）、皮疹、出血点、糜烂、脓疱、硬肿、水肿。 （3）头颈部：前囟大小及张力，颅缝，有无血肿，头颈部有无包块。 （4）眼：外观有无异常，结膜有无充血和分泌物，巩膜有无黄染，检查光刺激反应。 （5）耳：外观有无畸形，外耳道是否有异常分泌物，外耳廓是否有湿疹。 （6）鼻：外观有无畸形，呼吸是否通畅，有无鼻翼扇动。 （7）口腔：有无唇腭裂，口腔黏膜有无异常。 （8）胸部：外观有无畸形，有无呼吸困难和胸凹陷，计数1分钟呼吸次数和心率；心脏听诊有无杂音，肺部呼吸音是否对称、有无异常。 （9）腹部：腹部有无膨隆、包块，肝脾有无肿大。重点观察脐带是否脱落、脐部有无红肿、渗出。 （10）外生殖器及肛门：有无畸形，检查男孩睾丸位置、大小，有无阴囊水肿、包块。 （11）脊柱四肢：有无畸形，臀部、腹股沟和双下肢皮纹是否对称，双下肢是否等长等粗。 （12）神经系统：四肢活动度、对称性、肌张力和原始反射。 4．指导 （1）居住环境：新生儿卧室应安静清洁，空气流通，阳光充足。室内温度在22～26℃为宜，湿度适宜。 （2）母乳喂养：观察和评估母乳喂养的体位、新生儿含接姿势和吸吮情况等，鼓励纯母乳喂养。对吸吮力弱的早产儿，可将母亲的乳汁挤在杯中，用滴管喂养；喂养前母亲可洗手后将手指放入新生儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。 （3）护理：衣着宽松，质地柔软，保持皮肤清洁。脐带未脱落前，每天用75%的酒精擦拭脐部一次，保持脐部干燥清洁。若有头部血肿、口炎或鹅口疮、皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。对生理性黄疸、生理性体重下降、“马牙”、“螳螂嘴”、乳房肿胀、假月经等现象无需特殊处理。早产儿应注意保暖，在换尿布时注意先将尿布加温，必要时可放入成人怀中，直接贴紧成人皮肤保暖。 （4）疾病预防：注意并保持家庭卫生，接触新生儿前要洗手，减少探视，家人患有呼吸道感染时要戴口罩，以避免交叉感染。生后数天开始补充维生素D，足月儿每日口服400IU，早产儿每日口服800IU。对未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗的新生儿，提醒家长尽快补种。未接受新生儿疾病筛查的新生儿，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。有吸氧治疗史的早产儿，在生后4～6周或矫正胎龄32周转诊到开展早产儿视网膜病变（ROP）筛查的指定医院开始进行眼底病变筛查。 （5）伤害预防：注意喂养姿势、喂养后的体位，预防乳汁吸入和窒息。保暖时避免烫伤，预防意外伤害的发生。 （6）促进母婴交流：母亲及家人多与新生儿说话、微笑和皮肤接触，促进新生儿感知觉发展。 5．转诊 （1）立即转诊：若新生儿出现下列情况之一，应立即转诊至上级医疗保健机构。 1）体温≥37.5℃或≤35.5℃。 2）反应差伴面色发灰、吸吮无力。 3）呼吸频率<20次/分或>60次/分，呼吸困难（鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷），呼吸暂停伴紫绀。 4）心率<100次/分或>160次/分，有明显的心律不齐。 5）皮肤严重黄染（手掌或足跖），苍白，紫绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重。 6）惊厥（反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等），囟门张力高。 7）四肢无自主运动，双下肢/双上肢活动不对称；肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。 8）眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。 9）眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。 10）腹胀明显伴呕吐。 11）脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。 （2）建议转诊：若新生儿出现下列情况之一，建议转诊至上级医疗保健机构。 1）喂养困难。 2）躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹，指趾甲周红肿。 3）单眼或双眼溢泪，黏性分泌物增多或红肿。 4）颈部有包块。 5）心脏杂音。 6）肝脾肿大。 7）首次发现五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到医院就诊者。 在检查中，发现任何不能处理的情况，均应转诊。 四、图     五、工作要求 1．新生儿访视人员应经过专业技术培训。访视时应携带新生儿访视包，出示相关工作证件。 2．新生儿访视包应包括：体温计、新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤、听诊器、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉签，新生儿访视卡、笔等。新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤最大载重为10kg，最小分度值为50g。 3．注意医疗安全，预防交叉感染。检查前清洁双手，检查时注意保暖，动作轻柔，使用杠杆秤时注意不要离床或地面过高。 4．加强宣教和健康指导。告知访视目的和服务内容，反馈访视结果，提供新生儿喂养、护理和疾病防治等健康指导，对新生儿疾病筛查的情况进行随访。 5．发现新生儿危重征象，应向家长说明情况，立即转上级医疗保健机构治疗。 6．保证工作质量，按要求询问相关信息，认真完成测量和体检。完整、准确填写新生儿家庭访视记录表，并纳入儿童健康档案。 六、考核指标 1．新生儿访视覆盖率=（该年接受1次及1次以上访视的新生儿人数/同期活产数）×100% 2．新生儿纯母乳喂养率=（同期纯母乳喂养新生儿数/满月访视有喂养记录的新生儿数）×100% 附件2 儿童健康检查服务技术规范 一、目的 通过定期健康检查，对儿童生长发育进行监测和评价，早期发现异常和疾病，及时进行干预，指导家长做好科学育儿及疾病预防，促进儿童健康成长。 二、服务对象 辖区内0～6岁（7岁以下）儿童。 三、内容与方法 （一）健康检查时间 婴儿期至少4次，建议分别在3、6、8和12月龄；3岁及以下儿童每年至少2次，每次间隔6个月，时间在1岁半、2岁、2岁半和3岁；3岁以上儿童每年至少1次。健康检查可根据儿童个体情况，结合预防接种时间或本地区实际情况适当调整检查时间、增加检查次数。 健康检查需在预防接种前进行，就诊环境布置应便于儿童先体检、后预防接种，每次健康检查时间不应少于5～10分钟。 （二）健康检查内容 1．问诊 （1）喂养及饮食史：喂养方式，食物转换（辅食添加）情况，食物品种、餐次和量，饮食行为及环境，营养素补充剂的添加等情况。 （2）生长发育史：既往体格生长、心理行为发育情况。 （3）生活习惯：睡眠、排泄、卫生习惯等情况。 （4）过敏史：药物、食物等过敏情况。 （5）患病情况：两次健康检查之间患病情况。 2．体格测量 （1）体重 1）测量前准备：每次测量体重前需校正体重秤零点。儿童脱去外衣、鞋、袜、帽，排空大小便，婴儿去掉尿布。冬季注意保持室内温暖，让儿童仅穿单衣裤，准确称量并除去衣服重量。 2）测量方法：测量时儿童不能接触其它物体。使用杠杆式体重秤进行测量时，放置的砝码应接近儿童体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加；使用电子体重秤称重时，待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克（kg）为单位，至小数点后1位。 （2）身长（身高） 1）测量前准备：2岁及以下儿童测量身长，2岁以上儿童测量身高。儿童测量身长（身高）前应脱去外衣、鞋、袜、帽。 2）测量方法：测量身长时，儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者立于儿童右侧，左手握住儿童两膝使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，然后读数。 测量身高时，应取立位，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60度，脚跟、臀部与两肩胛间三点同时接触立柱，头部保持正中位置，使测量板与头顶点接触，读测量板垂直交于立柱上刻度的数字，视线应与立柱上刻度的数字平行。儿童身长（身高）记录以厘米（cm）为单位，至小数点后1位。 （3）头围 儿童取坐位或仰卧位，测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，女童应松开发辫。儿童头围记录以厘米（cm）为单位，至小数点后1位。 3．体格检查 （1）一般情况：观察儿童精神状态、面容、表情和步态。 （2）皮肤：有无黄染、苍白、紫绀（口唇、指趾甲床）、皮疹、出血点、瘀斑、血管瘤，颈部、腋下、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。 （3）淋巴结：全身浅表淋巴结的大小、个数、质地、活动度、有无压痛。 （4）头颈部：有无方颅、颅骨软化，前囟大小及张力，颅缝，有无特殊面容、颈部活动受限或颈部包块。 （5）眼：外观有无异常，有无结膜充血和分泌物，眼球有无震颤。婴儿是否有注视、追视情况。 （6）耳：外观有无异常，耳道有无异常分泌物。 （7）鼻：外观有无异常，有无异常分泌物。 （8）口腔：有无唇腭裂，口腔粘膜有无异常。扁桃体是否肿大，乳牙数、有无龋齿及龋齿数。 （9）胸部：胸廓外形是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨串珠、肋软骨沟等，心脏听诊有无心律不齐及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。 （10）腹部：有无腹胀、疝、包块、触痛，检查肝脾大小。 （11）外生殖器：有无畸形、阴囊水肿、包块，检查睾丸位置及大小。 （12）脊柱四肢：脊柱有无侧弯或后突，四肢是否对称、有无畸形，有条件者可进行发育性髋关节发育不良筛查。 （13）神经系统：四肢活动对称性、活动度和肌张力。 4．心理行为发育监测 婴幼儿每次进行健康检查时，需按照儿童生长发育监测图的运动发育指标进行发育监测，定期了解儿童心理行为发育情况，及时发现发育偏离儿童。有条件地区可开展儿童心理行为发育筛查。 5．实验室及其他辅助检查 （1）血红蛋白或血常规检查：6～9月龄儿童检查1次，1～6岁儿童每年检查1次。 （2）听力筛查：对有听力损失高危因素的儿童，采用便携式听觉评估仪及筛查型耳声发射仪，在儿童6、12、24和36月龄各进行1次听力筛查。 （3）视力筛查：儿童4岁开始每年采用国际视力表或标准对数视力表灯箱进行一次视力筛查。 （4）其他检查：有条件单位可根据儿童具体情况开展尿常规、膳食营养分析等检查项目。 （三）健康评价 1．体格生长评价 （1）评价指标 体重/年龄、身长（身高）/年龄、头围/年龄、体重/身长（身高）和体质指数（BMI）/年龄。 （2）评价方法 1）数据表法 ①离差法（标准差法） 以中位数（M）为基值加减标准差(SD)来评价体格生长，可采用五等级划分法和三等级划分法（表1）。 表1 等级划分法 等级 M+2SD 五等级 下 中下 中 中上 上 三等级 下 中 上 ②百分位数法 将参照人群的第50百分位数(P50)为基准值，第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差，第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差。 2）曲线图法 以儿童的年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离的现象。 描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重、身长（身高）、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高）、头围、BMI 在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（身高）、头围、BMI的描绘点连线即获得该儿童体重、身长（身高）、头围、BMI生长轨迹或趋势。 （3）评价内容 1）生长水平：指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平（表2）。 2）匀称度：包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系（表2）。 表2 生长水平和匀称度的评价 指标 测量值 评价 百分位法 标准差法 体重/年龄 ﹤P3 ﹤M-2SD 低体重 身长（身高）/年龄 ﹤P3 ﹤M-2SD 生长迟缓 体重/身长（身高） ﹤P3 ﹤M-2SD 消瘦 P85～P97 M+1SD～M+2SD 超重 ﹥P97 ≥M+2SD 肥胖 头围/年龄 ﹤P3 ﹤M-2SD 过小 ﹥P97 ﹥M+2SD 过大 3）生长速度：将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。 ①正常增长：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。 ②增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢（增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准）、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数）。 ③增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）。 2．心理行为发育评价 采用儿童生长发育监测图监测婴幼儿心理行为发育。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过者，需进行心理行为发育筛查或转诊。 （四）指导 1．喂养与营养  提倡母乳喂养，指导家长进行科学的食物转换、均衡膳食营养、培养儿童良好的进食行为、注意食品安全。预防儿童蛋白质-能量营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、超重/肥胖等常见营养性疾病的发生。 2．体格生长  告知定期测量儿童体重、身长（身高）、头围的重要性，反馈测评结果，指导家长正确使用儿童生长发育监测图进行生长发育监测。 3．心理行为发育  根据儿童发育年龄进行预见性指导，促进儿童心理行为发育。 4．伤害预防  重视儿童伤害预防，针对不同地区、不同年龄儿童伤害发生特点，对溺水、跌落伤、道路交通伤害等进行预防指导。 5．疾病预防  指导家长积极预防儿童消化道、呼吸道等常见疾病，按时预防接种，加强体格锻炼，培养良好卫生习惯。 （五）转诊 1．对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记，并转入儿童营养性疾病管理。 2．对儿童心理行为发育筛查结果可疑或异常的儿童进行登记并转诊。 3．出现下列情况之一，且无条件诊治者应转诊： （1）皮肤有皮疹、糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛。 （2）头围过大或过小，前囟张力过高，颈部活动受限或颈部包块。 （3）眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤，婴儿不注视、不追视，4岁以上儿童视力筛查异常。 （4）耳、鼻有异常分泌物，龋齿。 （5）听力筛查未通过。 （6）心脏杂音，心律不齐，肺部呼吸音异常。 （7）肝脾肿大，腹部触及包块。 （8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良。 （9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块。 在健康检查中，发现任何不能处理的情况均应转诊。 四、流程图 五、工作要求 （一）儿童健康检查人员应经过专业技术培训。 （二）开展儿童健康检查的医疗保健机构需配备儿童体重秤、量床、身高计、软尺、听诊器、手电筒、消毒压舌板、听力和视力筛查工具、儿童生长发育监测图（表）和必要的实验室检查设备。 1．体重秤 体重测量应使用杠杆式体重秤或电子体重秤，最大称量为60kg，最小分度值为50g。 2．量床 供2岁及以下儿童测量身长使用，最小分度值为0.1cm。 3．身高计 供2岁以上儿童测量身高使用，最小分度值为0.1cm。 4．软尺 无伸缩性软尺，最小分度值为0.1cm。 5．听力筛查工具  便携式听觉评估仪，筛查型耳声发射仪。 6．视力筛查工具  国际标准视力表或标准对数视力表灯箱。 （三）检查时注意检测工具和双手的清洁卫生，预防交叉感染；保持适宜的室内温度；检查动作轻柔，注意医疗安全，避免伤害隐患。 （四）掌握正确的儿童生长发育监测和评价方法，特别是生长发育曲线的描绘和解释，早期发现生长发育偏离或异常情况。有转诊指征的儿童，应向家长说明情况，并及时转诊。 （五）针对儿童营养、喂养、心理行为发育、疾病和伤害预防提供科学育儿知识和相关技能指导；及时反馈体检结果，对生长发育偏离或疾病的儿童进行追踪随访。 （六）使用统一的健康检查表格，认真逐项填写，确保资料收集的完整性、连续性, 并纳入儿童健康档案。 六、考核指标 （一）工作指标 1．0～6岁儿童保健覆盖率 =（该年辖区内0～6岁儿童接受1次及以上体格检查人数/该年辖区内0～6岁儿童数）×100% 2．3岁以下儿童系统管理率 =（该年辖区内3岁以下儿童系统管理合格人数/该年辖区内3岁以下儿童数）×100% 3．0～6岁儿童血红蛋白检查率 =（辖区内0～6岁儿童血红蛋白检查人数/辖区内0～6岁儿童血红蛋白应检查人数）×100% （二）疾病指标 1．5岁以下儿童贫血患病率 =（5岁以下儿童贫血患病人数/5岁以下儿童血红蛋白检查人数）×100% 2．5岁以下儿童低体重率 =（5岁以下儿童低体重人数/ 5岁以下儿童体重检查人数）×100% 3．5岁以下儿童生长迟缓率 =（5岁以下儿童生长迟缓人数/ 5岁以下儿童身长/身高检查人数）×100% 4．5岁以下儿童消瘦率=（5岁以下儿童消瘦人数/5岁以下儿童体格检查人数）×100% 5．5岁以下儿童肥胖率=（5岁以下儿童肥胖人数/5岁以下儿童体格检查人数）×100% 七、附件 1. 0～3岁男童身长（身高）/年龄、体重/年龄百分位标准曲线图 2. 0～3岁男童头围/年龄、体重/身长百分位标准曲线图 3. 0～7岁男童体质指数（BMI）/年龄百分位标准曲线图 4. 0～3岁女童身长（身高）/年龄、体重/年龄百分位标准曲线图 5. 0～3岁女童头围/年龄、体重/身长百分位标准曲线图 6. 0～7岁女童体质指数（BMI）/年龄百分位标准曲线图 7. 0～2岁男童身长/年龄、体重/年龄标准差数值表 8. 2～7岁男童身高/年龄、体重/年龄标准差数值表 9. 0～5岁男童头围/年龄标准差数值表 10. 男童体重/身长标准差数值表 11. 男童体重/身高标准差数值表 12. 0～7岁男童体质指数（BMI）/年龄标准差数值表 13. 0～2岁女童身长/年龄、体重/年龄标准差数值表 14. 2～7岁女童身高/年龄、体重/年龄标准差数值表 15. 0～5岁女童头围/年龄标准差数值表 16. 女童体重/身长标准差数值表 17. 女童体重/身高标准差数值表 18. 0～7岁女童体质指数（BMI）/年龄标准差数值表 附件3 儿童喂养与营养指导技术规范 一、目的 通过对辖区内儿童家长进行母乳喂养、食物转换、合理膳食、饮食行为等科学喂养知识的指导，提高6个月内婴儿纯母乳喂养率，预防营养性疾病，促进儿童健康。 二、服务对象   辖区内0～6岁（7岁以下）儿童及其家长。 三、内容与方法 （一）婴儿期喂养指导 1．纯母乳喂养  婴儿6月龄内应纯母乳喂养，无需给婴儿添加水、果汁等液体和固体食物，以免减少婴儿的母乳摄入，进而影响母亲乳汁分泌。从6月龄起，在合理添加其它食物的基础上，继续母乳喂养至2岁。 （1）建立良好的母乳喂养方法 1）产前准备：母亲孕期体重适当增加（12～14公斤），贮存脂肪以供哺乳能量的消耗。母亲孕期增重维持在正常范围内可减少妊娠糖尿病、高血压、剖宫产、低出生体重儿、巨大儿和出生缺陷及围产期死亡的危险。 2）尽早开奶：生后2周是建立母乳喂养的关键时期。产后1小时内应帮助新生儿尽早实现第一次吸吮，对成功建立母乳喂养十分重要。 3）促进乳汁分泌 ①按需哺乳：3月龄内婴儿应频繁吸吮，每日不少于8次，可使母亲乳头得到足够的刺激，促进乳汁分泌。 ②乳房排空：吸吮产生的“射乳反射” 可使婴儿短时间内获得大量乳汁；每次哺乳时应强调喂空一侧乳房，再喂另一侧，下次哺乳则从未喂空的一侧乳房开始。 ③乳房按摩：哺乳前热敷乳房，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，有促进乳房血液循环、乳房感觉神经的传导和泌乳作用。 ④乳母生活安排：乳母身心愉快、充足睡眠、合理营养（需额外增加能量500 千卡/日），可促进泌乳。 4）正确的喂哺技巧 ①哺乳前准备：等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感，并已更换干净的尿布。哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射。 ②哺乳方法：每次哺乳前，母亲应洗净双手。正确的喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论用何种姿势，都应该让婴儿的头和身体呈一条直线，婴儿身体贴近母亲，婴儿头和颈得到支撑，婴儿贴近乳房、鼻子对着乳头。正确的含接姿势是婴儿的下颏贴在乳房上，嘴张得很大，将乳头及大部分乳晕含在嘴中，婴儿下唇向外翻，婴儿嘴上方的乳晕比下方多。婴儿慢而深地吸吮，能听到吞咽声，表明含接乳房姿势正确，吸吮有效。哺乳过程注意母婴互动交流。 ③哺乳次数：3月龄内婴儿应按需哺乳。4～6月龄逐渐定时喂养，每3～4小时一次，每日约6次，可逐渐减少夜间哺乳，帮助婴儿形成夜间连续睡眠能力。但有个体差异，需区别对待。 （2）常见的母乳喂养问题 1）乳量不足：正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐增加，成熟乳量平均可达每日700～1000毫升。婴儿母乳摄入不足可出现下列表现： ①体重增长不足，生长曲线平缓甚至下降，尤其新生儿期体重增长低于600克； ②尿量每天少于6次； ③吸吮时不能闻及吞咽声； ④每次哺乳后常哭闹不能安静入睡，或睡眠时间小于1小时（新生儿除外）。 若确因乳量不足影响婴儿生长，应劝告母亲不要轻易放弃母乳喂养，可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足。 2）乳头内陷或皲裂：乳头内陷需要产前或产后做简单的乳头护理，每日用清水(忌用肥皂或酒精之类)擦洗、挤、捏乳头，母亲亦可用乳头矫正器矫正乳头内陷。母亲应学会“乳房喂养”而不是“乳头喂养”，大部分婴儿仍可从扁平或内陷乳头吸吮乳汁。每次哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用，可防止乳头皲裂及感染。 3）溢奶 ①发生原因：小婴儿胃容量较小，呈水平位置，且具有贲门括约肌松弛、幽门括约肌发育较好等消化道的解剖生理特点，使6月龄内的小婴儿常常出现溢奶。喂养方法不当导致吞入气体过多或过度喂养亦可发生溢奶。 ②缓解方法：喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起，轻拍背部，可帮助排出吞入空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位，可预防睡眠时溢奶而致窒息。若经指导后婴儿溢奶症状无改善，或体重增长不良，应及时转诊。 4）母乳性黄疸：母乳性黄疸是指纯母乳喂养的健康足月儿或近足月儿生后2周后发生的黄疸。母乳性黄疸婴儿一般体格生长良好，无任何临床症状，无需治疗，黄疸可自然消退，应继续母乳喂养。若黄疸明显，累及四肢及手足心，应及时就医。如果血清胆红素水平大于15-20mg/ml，且无其它病理情况，建议停喂母乳3天，待黄疸减轻后，可恢复母乳喂养。停喂母乳期间，母亲应定时挤奶，维持泌乳，婴儿可暂时用配方奶替代喂养。再次喂母乳时，黄疸可有反复，但不会达到原有程度。 5）母亲外出时的母乳喂养：母亲外出或上班后，应鼓励母亲坚持母乳喂养。每天哺乳不少于3次，外出或上班时挤出母乳，以保持母乳的分泌量。 （3）母乳保存方法 母亲外出或母乳过多时，可将母乳挤出存放至干净的容器或特备的“乳袋”，妥善保存在冰箱或冰包中，不同温度下母乳储存时间可参考下表，母乳食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺。 表1  母乳储存方法 储存条件 最长储存时间 室温（25℃） 4小时 冰箱冷藏室（4℃） 48小时 冰箱冷冻室（-20℃） 3个月 （4）不宜母乳喂养的情况 母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有疱疹、吸毒等情况下，不宜母乳喂养。母亲患其他传染性疾病或服用药物时，应咨询医生，根据情况决定是否可以哺乳。 2．部分母乳喂养  母乳与配方奶或其他乳类同时喂养婴儿为部分母乳喂养，其中母乳与配方奶同时喂养的方法有下列两种。 （1）补授法：6月龄内婴儿母乳不足时，仍应维持必要的吸吮次数，以刺激母乳分泌。每次哺喂时，先喂母乳，后用配方奶补充母乳不足。补授的乳量根据婴儿食欲及母乳分泌量而定，即“缺多少补多少”。 （2）代授法：一般用于6月龄以后无法坚持母乳喂养的情况，可逐渐减少母乳喂养的次数，用配方奶替代母乳。 3．配方奶喂养 （1）喂养次数：因新生婴儿胃容量较小，生后3个月内可不定时喂养。3个月后婴儿可建立自己的进食规律，此时应开始定时喂养，每3～4小时一次，约6次/日。允许每次奶量有波动，避免采取不当方法刻板要求婴儿摄入固定的奶量。 （2）喂养方法：在婴儿清醒状态下，采用正确的姿势喂哺，并注意母婴互动交流。应特别注意选用适宜的奶嘴，奶液温度应适当，奶瓶应清洁，喂哺时奶瓶的位置与婴儿下颌成45°，同时奶液宜即冲即食，不宜用微波炉热奶，以避免奶液受热不均或过烫。 （3）奶粉调配：应严格按照产品说明的方法进行奶粉调配，避免过稀或过浓，或额外加糖。 （4）奶量估计：配方奶作为6月龄内婴儿的主要营养来源时，需要经常估计婴儿奶的摄入量。3月龄内婴儿奶量约500～750 毫升/日，4～6月龄婴儿约800～1000 毫升/日，逐渐减少夜间哺乳。 （5）治疗性配方奶选择 1）水解蛋白配方：对确诊为牛乳蛋白过敏的婴儿，应坚持母乳喂养，可继续母乳喂养至2岁，但母亲要限制奶制品的摄入。如不能进行母乳喂养而牛乳蛋白过敏的婴儿应首选氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶，不建议选择部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。 2）无乳糖配方：对有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖配方奶（以蔗糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆为碳水化合物来源的配方奶）。 3）低苯丙氨酸配方：确诊苯丙酮尿症的婴儿应使用低苯丙氨酸配方奶。 4．食物转换  随着生长发育，消化能力逐渐提高，单纯乳类喂养不能完全满足6月龄后婴儿生长发育的需求，婴儿需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换，这个过程称为食物转换（旧称辅食添加）。婴儿期若断离母乳，仍需维持婴儿总奶量800 毫升/日左右。儿童营养需求包括营养素、营养行为和营养环境三个方面，婴幼儿喂养过程的液体食物喂养阶段、泥糊状食物引入阶段和固体食物进食阶段中，不仅要考虑营养素摄入，也应考虑喂养或进食行为，以及饮食环境，使婴幼儿在获得充足和均衡的营养素摄入的同时，养成良好的饮食习惯。在资源缺乏、日常饮食无法满足婴儿营养需要时，可使用营养素补充剂或以大豆、谷类为基质的高密度营养素强化食品。 （1）月龄：建议开始引入非乳类泥糊状食物的月龄为6月龄，不早于4月龄。此时婴儿每次摄入奶量稳定，约180毫升/次，生长发育良好，提示婴儿已具备接受其它食物的消化能力。 （2）种类： 1）第一阶段食物：应首先选择能满足生长需要、易于吸收、不易产生过敏的谷类食物，最好为强化铁的米粉，米粉可用奶液调配；其次引入的食物是根茎类蔬菜、水果，主要目的是训练婴儿的味觉。食物应用勺喂养，帮助训练吞咽功能。 2）第二阶段食物：7～９月龄逐渐引入婴儿第二阶段食物，包括肉类、蛋类、鱼类等动物性食物和豆制品。引入的食物应以当地食物为基础，注意食物的质地、营养密度、卫生和制作方法的多样性。 （3）方法：婴儿食物转换期是对其它食物逐渐习惯的过程，引入的食物应由少到多，首先喂给婴儿少量强化铁的米粉，由1～2勺到数勺，直至一餐；引入食物应由一种到多种，婴儿接受一种新食物一般需尝试8～10次，约3～5日，至婴儿习惯该种口味后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否出现食物过敏及确定过敏源。 （4）进食技能训练：食物转换有助于婴儿神经心理发育，引入的过程应注意食物的质地和培养儿童的进食技能，如用勺、杯进食可促进口腔动作协调，学习吞咽；从泥糊状食物过渡到碎末状食物可帮助学习咀嚼，并可增加食物的能量密度；用手抓食物，既可增加婴儿进食的兴趣，又有利于促进手眼协调和培养儿童独立进食能力。在食物转换过程中，婴儿进食的食物质地和种类逐渐接近成人食物，进食技能亦逐渐成熟。 表2 婴儿食物转换方法 6月龄 7~9月龄 10~12月龄 食物 性状 泥状食物 末状食物 碎状、丁块状、指状食物 餐次 尝试，逐渐增加至1餐。 4~5次奶，1~2餐其它食物。 2~3次奶，2~3餐其它食物。 乳类 ● 纯母乳、部分母乳或配方奶； ● 定时（3~4小时）哺乳，5~6次/日，奶量800~1000 毫升/日； ● 逐渐减少夜间哺乳。 ● 母乳、部分母乳或配方奶； ● 4~5次/日，奶量800 毫升/日左右。 ● 部分母乳或配方奶； ● 约2~3次/日，奶量600~800毫升/日。 谷类 ● 选择强化铁的米粉，用水或奶调配； ● 开始少量（1勺）尝试，逐渐增加到每天1餐。 强化铁的米粉、稠粥或面条，每日约30~50克。 软饭或面食，每日约50~75克。 蔬菜 水果类 开始尝试蔬菜泥（瓜类、根茎类、豆荚类）1~2勺，然后尝试水果泥1~2勺，每日2 次。 每日碎菜25~50克，水果20~30克。 每日碎菜50~100克，水果50克。 肉类 尝试添加 开始添加肉泥、肝泥、动物血等动物性食品。 添加动物肝脏、动物血、鱼虾、鸡鸭肉、红肉（猪肉、牛肉、羊肉等），每日25~50克。 蛋类 暂不添加 开始添加蛋黄，每日自1/4个逐渐增加至1个。 1个鸡蛋 喂养 技术 用勺喂食 可坐在一高椅子上与成人共进餐，开始学习用手自我喂食。可让婴儿手拿“条状”或“指状”食物，学习咀嚼。 学习自己用勺进食；用杯子喝奶；每日和成人同桌进餐1~2次。 注意事项：可在进食后再饮奶，自然形成一餐代替一顿奶，引入的食物不应影响总奶量；食物清淡，无盐，少糖、油；不食用蜂蜜水或糖水，尽量不喝果汁。 5. 早产/低出生体重儿出院后喂养 出生体重<2000g、出生后病情危重或并发症多、完全肠外营养>4周、或体重增长缓慢的早产/低出生体重儿，出院后需到有诊治条件的医疗保健机构定期随访，在专科医生的指导下进行强化母乳、早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶喂养。 出生体重≥ 2000 g，且无以上高危因素的早产/低出生体重儿，出院后仍首选纯母乳喂养，仅在母乳不足或无母乳时考虑应用婴儿配方奶。乳母的饮食和营养均衡对早产/低出生体重儿尤为重要。 早产/低出生体重儿引入其他食物的年龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。胎龄小的早产/低出生体重儿引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄4月龄，不迟于校正月龄6月龄。 （二）幼儿及学龄前儿童饮食指导 1．食物品种和进食量 （1）幼儿进食品种及量：每天应摄入350～500毫升乳类，不能继续母乳喂养的２岁以内幼儿建议选择配方奶。注意膳食品种多样化，提倡自然食品、均衡膳食，每天应摄入1个鸡蛋、50克动物性食物、100～150克谷物、150～200克蔬菜、150～200克水果、20～25克植物油。幼儿应进食体积适宜、质地稍软、少盐易消化的家常食物，避免给幼儿吃油炸食品，少吃快餐，少喝甜饮料，包括乳酸饮料。 （2）学龄前儿童进食品种及量：每天应摄入300～400 毫升牛奶及奶制品、180～260克谷类、120～140克肉蛋类动物性食物、25克豆类及豆制品、200～250克蔬菜、150～300克水果、25～30克植物油。 （3）饮食安排：每天的进食可安排3餐主食、2～3次乳类与营养点心，餐间控制零食。家长负责为儿童提供安全、营养、易于消化和美味的健康食物，允许儿童决定进食量，规律进餐，让儿童体验饥饿和饱足感。 2．饮食行为 （1）进食方式：12月龄的幼儿应该开始练习自己用餐具进食，培养幼儿的独立能力和正确反应能力。1～2岁幼儿应分餐进食，鼓励自己进食，2岁后的儿童应独立进食。 （2）进食行为：应定时、定点、定量进餐，每次进餐时间为20～30分钟。进食过程中应避免边吃边玩、边看电视，不要追逐喂养，不使用奶瓶喝奶。家长的饮食行为对幼儿有较大影响，避免强迫喂养和过度喂养，预防儿童拒食、偏食和过食。家长少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸饮料及含糖饮料。 （3）食物烹调方式：食物宜单独加工，烹制以蒸、煮、炖、炒为主，注意食物的色、香、味。可让儿童参与食物制作过程，提高儿童对食物的兴趣。 （4）适量饮水：根据季节和儿童活动量决定饮水量，以白开水为好，以不影响幼儿奶类摄入和日常饮食为度。 3．饮食环境 家人围坐就餐是儿童学习自主进食的最佳方式，应为儿童提供轻松、愉悦的良好进餐环境和气氛，避免嘈杂的进餐环境。避免进餐时恐吓、训斥和打骂儿童。 （三）食品安全 1．食物选择  避免给3岁以下儿童提供容易引起窒息和伤害的食物，如小圆形糖果和水果、坚果、果冻、爆米花、口香糖，以及带骨刺的鱼和肉等。 2．饮食卫生  婴幼儿食物的制备与保存过程需保证食物、食具、水的清洁和卫生。在准备食物和喂食前儿童和看护人均应洗手，给儿童提供新鲜的食物，避免食物被污染。禽畜肉类、水产品等动物性食物应保证煮熟，以杀灭有害细菌。剩余食物再食时宜加热避免污染，加热固体食物应彻底、液体食物应煮沸。 3．食物储存  食物制作后应立即食用，避免食物放置的时间过长，尤其是在室温下。剩余食物应放入冰箱保存，加盖封藏，以减缓细菌的繁殖速度。 四、工作要求 1. 在儿童健康体检时，根据儿童的年龄阶段以及体格评价结果，开展儿童喂养与营养指导。 2. 认真做好母乳喂养、食物转换、儿童合理营养的咨询指导工作，指导家长采用科学的喂养方法，尽早培养儿童健康的饮食行为，促进儿童生长与发育。 3. 开展多种形式的喂养与营养保健知识健康教育活动，普及儿童营养知识。 五、考核指标 1. 6个月内纯母乳喂养率=（调查前24小时纯母乳喂养婴儿数/调查6个月内婴儿数）×100% 2. 6个月内母乳喂养率=(调查前24小时母乳喂养婴儿数/调查6个月内婴儿数)×100% 3. 家长科学喂养知识知晓率=（调查时辖区所有掌握喂养与营养知识的0～6岁儿童家长数/调查的辖区0～6岁儿童家长数）×100% 附件4 儿童营养性疾病管理技术规范 一、目的 通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。 二、管理对象 辖区内0～6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。 三、管理内容 （一）蛋白质-能量营养不良 1．评估及分类 蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。 蛋白质-能量营养不良评估及分类 指标 测量值标准差法 评价 体重/年龄 M-3SD～M-2SD 中度低体重 ﹤M-3SD 重度低体重 身长（身高）/年龄 M-3SD～M-2SD 中度生长迟缓 ﹤M-3SD 重度生长迟缓 体重/身长（身高） M-3SD～M-2SD 中度消瘦 ﹤M-3SD 重度消瘦 2．查找病因 （1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。 （2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。 （3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。 3．干预 （1）喂养指导  进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。 （2）管理 1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。 2）转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。 3）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。 4．预防 （1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。 （2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。 （3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。 （二）营养性缺铁性贫血 1．评估及分度 （1）评估指标 1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄～6岁110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。 2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) ＜80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310 g/L。 3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。 （2）贫血程度判断：Hb值90～109g/L为轻度，60～89 g/L为中度，60 g/L为重度。 2．查找病因 （1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。 （2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。 （3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。 （4）生长发育过快，对铁的需要量增大。 （5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。 3．干预 （1）铁剂治疗 1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2 mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2 mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。 2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。 3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10～20 g/L及以上。 （2）其他治疗 1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。 2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。 （3）管理 1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。 2）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。 2）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。 4．预防 （1）饮食调整及铁剂补充 1） 孕妇：应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60 mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；同时补充小剂量叶酸（400 g/d）及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储备。 2）婴儿：早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。 3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。 （2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。 （三）维生素D缺乏性佝偻病 1．评估与分期 （1）早期：多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。 （2）活动期 1）骨骼体征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。 2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。 3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2 mm。 （3）恢复期 1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。 2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。 3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2 mm。 （4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。 2. 查找病因 （1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。 （2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。 （3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。 （4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。 3．干预 （1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 μg/d）连服3～4个月或2000～4000 IU/d（50～100 μg/d）连服1个月，之后改为400 IU/d（10 μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD 15～30万IU（3.75～7.5 mg）。若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD 400IU/d（10 μg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。 （2）其他治疗 1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。 2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。 3）加强营养：应注意多种营养素的补充。 （3）管理 1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。 2）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。 3）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2～3个月无变化者，即可结案。 4．预防 （1）母亲：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD 400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。 （2）婴幼儿 1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2 h，尽量暴露身体部位。 2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD 400 IU/d（10 μg/d）。 3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d（20μg/d），3个月后改为400I U/d（10 μg/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。 （四）超重/肥胖 1．评估与分度 （1）超重：体重/身长（身高）≥M＋1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）≥M＋1SD。 （2）肥胖：体重/身长（身高）≥M＋2SD，或BMI/年龄≥M＋2SD。 2. 查找原因 （1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。 （2）运动量不足及行为偏差。 （3）内分泌、遗传代谢性疾病。 3．干预措施 （1）婴儿期 1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。 2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。 3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。 4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。 5）避免低出生体重儿过度追赶生长。 （2）幼儿期 1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。 2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。 3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。 （3）学龄前期 1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。 2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。 4．医学评价 （1）危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。 1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。 2）饮食史：过度喂养或过度进食史。 3）出生史：低出生体重或巨大儿。 4）BMI快速增加：BMI在过去1年中增加≥2.0。 （2）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。 5. 管理 （1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。 （2）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。 （3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。 （4）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。 四、工作要求 （一）管理方法 1．登记管理 对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表1），及时干预，记录转归。 2．专案管理 对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。 3. 会诊与转诊 应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。 （二）专案管理人员资质 专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。 五、考核指标 （一）蛋白质-能量营养不良 儿童中重度营养不良专案管理率=（辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数）×100% （二）营养性缺铁性贫血 1．轻度贫血儿童登记管理率=（辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）×100% 2．中重度贫血儿童专案管理率=（辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）×100% （三）维生素D缺乏性佝偻病 活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）×100% （四）肥胖 0～6岁肥胖儿童登记管理率=（辖区内0～6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0～6岁肥胖儿童人数）×100% 表1  儿童营养性疾病管理登记表 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家 庭 住 址 联系电话 评 估 分度 开始管理日期 （年/月/日） 结案日期 （年/月/日） 转 归# # 转归：痊愈  好转  转院  失访 表2  蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童姓名：        性别：        出生日期：    年    月  日    开始管理日期：    年  月    日          出生史：早产 □  低出生体重 □  多胎 □    6个月内喂养史：纯母乳□  部分母乳□  配方奶□    开始食物转换年龄：      月 既往患病情况：                                                                                                                  检查 日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者 身高（cm） 体重 (kg) 结案日期：      年    月    日      转归：痊愈□  好转□  转院□  失访□ 表3  营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童姓名：        性别：      出生日期：    年    月  日    开始管理日期：      年      月    日 母孕期贫血情况：孕周   周  Hb    g/dl  铁剂治疗：无□  有□（药物：      剂量：      疗程：    周）  母乳喂养情况：纯母乳□  部分母乳□  配方奶□      儿童开始添加含铁食物年龄：      月  儿童既往患病情况：                                                                                          检查日期 年龄 Hb（g/L） 存在问题 治疗（药物、剂量） 指导 检查者 结案日期：      年    月    日      转归：痊愈□  好转□  转院□  失访□ 表4  维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录 儿童姓名：        性别：      出生日期：      年    月  日    开始管理日期：    年  月  日 母孕期和哺乳期：未补充VitD □  日照不足 □  下肢痉挛 □  儿童服用VitD：无□  有□（开始服用VitD年龄：    月    天  品名：      剂量：      IU/d） 儿童既往患病情况：                                                                                                              体征：方颅□  肋骨串珠□  肋软骨沟□  鸡胸□  手(足)镯□  X型腿□  O型腿□ 血液检查：血钙：            血磷：          血AKP：            血25-(OH)D：          X线检查：                                                                                检查日期 年龄 户外活动时间 （小时/日） 存在问题 VitD治疗 （品名、剂量） 指导 检查者 结案日期：      年    月    日      转归：痊愈□  好转□  转院□  失访□