下呼吸道困难

(下呼吸道)困难气道的处理董庆龙广州医科大学附属第一医院麻醉科气管狭窄按程度(Cotton分类法)：Ⅰ：阻塞腔径的70%以下。Ⅱ：阻塞腔径的70%～90%。Ⅲ：阻塞超过腔径的90%，仍可看到腔隙，或完全性阻塞仅局限于声门下。Ⅳ：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只能看到一个憩室状空腔。气管狭窄的现早期以吸气困难为主。狭窄加重后，吸气时可闻哮鸣音，患者活动加大时可能出现三凹征。后期可出现吸气性和呼气性呼吸困难。狭窄后分泌物排出不畅易引起下呼吸道反复感染，出现反复的咳嗽咳痰症状。气管肿瘤手术麻醉气管（疤痕）狭窄手术麻醉气管异物手术与检查麻醉（高危）气管手术麻醉：①气管内肿瘤麻醉处理术前检查螺旋CT重建成像分析纤维支气管镜检查动脉血气分析肺功能检查术前检查螺旋CT重建成像分析纤维支气管镜检查动脉血气分析肺功能检查显示肿瘤的位置和范围气管腔狭窄的程度、长度 术前检查螺旋CT重建成像分析纤维支气管镜检查动脉血气分析肺功能检查了解肿瘤的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。 肿瘤性狭窄的特点狭窄的程度、位置和时间易变肿瘤切除的术式多变体位对狭窄程度的影响明显可分为内生性和外生性肿瘤建立人工气道时肿瘤表面容易出血，组织容易脱落一般性措施抗感染治疗减少气道分泌物（应用抗胆碱药物）充分准备（紧急）人工气道完善的吸氧去氮过程必要时，诱导前建立IBP和CVP慎用肌松药诱导后置入喉罩，纤支镜检查气道、肿瘤情况，最终决定人工气道建立方式。人工气道策略基本判断⑴狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，气道内径一般≤4～5mm。⑵插管与定位均应在纤支镜直视下完成。病变特点：换气功能良好，但通气功能受损给点阳光我就灿烂2.导管位置：上段肿瘤：导管常越过肿瘤中下段肿瘤：导管一般不越过肿瘤，且术中常需术野内气管插管。肿瘤表面易出血者，除非导管套囊能达肿瘤下，否则导管开口应在肿瘤上。麻醉诱导期间的判断⑴轻度镇静下：观察患者自主呼吸状况。⑵适度镇痛、镇静下：手控辅助通气下，观察气道阻力。喉罩通气下，纤支镜直视了解气道情况。术中通气管理术野内气管内插管或支气管插管通气延长管、单腔气管导管麻醉方式：TIVA病例1：隆突肿瘤②气管狭窄麻醉处理先天性后天性原因：外压性：巨大甲状腺肿…内生性：气管肿瘤…疤痕性：气管造口术后…炎症性：结核…术前检查螺旋CT重建成像分析纤维支气管镜检查动脉血气分析肺功能检查影象学检查判断：内生性/外压性狭窄的位置、范围、程度和长度。 纤维支气管镜检查：了解狭窄的部位、大小、表面形态和活动度，并可采取组织作病理切片检查确定肿瘤的性质和类型。 各类气管狭窄的特点狭窄的程度、位置相对固定体位对狭窄程度的影响较为明显睡眠/镇静状态下狭窄程度可加重气管表面表面光滑手术一般不损伤气管壁结构外压性：狭窄的程度、位置相对固定狭窄部位僵硬，缺乏弹性气道分泌物可明显加重呼吸困难肺功能：重度限制性通气功能障碍体位对狭窄程度的影响不明显睡眠/镇静状态下狭窄程度变化轻微表面可能光滑，但易出血疤痕性：各类气管狭窄的特点一般性措施（如前述）人工气道策略基本判断狭窄程度：当成人患者出现明显呼吸困难时，气道内径一般≤4～5mm。外压性：导管常穿越狭窄部位，开口于狭窄处远端。如气管套囊能位于狭窄部位远端则更优。人工气道策略疤痕性：主要根据双重因素（狭窄部位和程度）考虑人工气道的建立方式。人工气道策略狭窄内径≦6mm，导管一般不越过狭窄。若≧6mm，酌情考虑。建议：诱导期策略麻醉诱导期间的判断：⑴循序渐进，适度镇静下：观察患者自主呼吸状况⑵适度镇痛、镇静下：手控辅助通气下，观察气道阻力喉罩通气下，纤支镜直视下了解气道情况③纵隔气肿麻醉处理纵隔气肿纵隔气肿病变有创伤病史亚急性手术病情逐渐加重皮下气肿不确切纵隔增宽（影像学）呼吸变化自主呼吸下，呼吸困难多缓慢加重机械通气下，通气困难急剧加重团队协作：术前会诊与（术者）沟通，充分互信充分的准备，娴熟的气道管理技术丰富的临床经验，优秀的风险管理能力