骨牵引

长寿区人民医院 牵引术知情同意 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 局麻 麻醉下进行 胫骨结节牵引术。 手术潜在风险和对策 医生告知我胫骨结节牵引可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性： 1局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2局麻药过敏，药物毒性反应； 3穿刺部位局部出血血肿； 4心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等； 5术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成； 6术后感染，术后疼痛。 7克氏针松动，断裂，左胫骨结节骨折。 8其他难以预测的并发症。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日