邱辉忠讲直肠癌保留肛门手术的那些事

邱辉忠讲直肠癌保留肛门手术的那些事 ---------------北京恒和医院外科邱辉忠近年来,我国结肠和直肠癌的发病率正以4%的速度在递增。据上海疾病控制中心最新统计明。我国一些经济发达地区的结直肠癌发病率高达56/10万,位居癌症谱第二,接近欧美国家大肠癌的发病率。但与欧美国家不同的是,在我国大癌病例中直肠癌约占60%-70%,结肠癌占30%-40%。与前者的发病部位正相反。同时,在直肠癌病例中大约70%的肿瘤位于直肠的中下段。一般认为直肠癌愈接近肛门其治疗效果愈差,手术难度愈大,保留肛门机会愈少,术后的生活质量愈差。在临床实际工作中,手术中能否或可否保留肛门一直是患者和医生十分关注的问,也时常困扰着医生和患者。一些低位直肠癌患者对于术中要切除肛门的治疗所需常持犹疑不决或心存不愿的心态,也有少部分患者会断然拒绝。经过医生的详细说明和耐心解释,大部分患者会接受医生的建议和决定。近年来由于外科手术技术及手术器械的提高和发展,对于中上段直肠癌只要病情允许,手术中保留肛门从技术上已无难度。但对于下段直肠癌(距肛门缘7cm以内)而言,术中能否保留肛门涉及到多种因素和条件,如肿瘤侵犯程度和范围、有无局部和远处转移,患者自身的各种条件等,有些因素和条件在术前难以预测,只有在术中才能最后决定。因此是否保留肛门外科医生需要考虑多方面和多种因素。一旦考虑不周或受到患者意愿影响就可能出现违背保肛手术原则的事件。临床上不恰当的保留肛门手术可能发生在下述两种情形下; 一是患者切除直肠癌但又拒绝切除肛门,二是医生因多种原因(如术前未经详细的病情评估或术前受患者意愿的影响等)违背肿瘤切除原则勉强保留肛门。对于手术中可否或能否保留肛门,医生和患者之间看法和要求常不同,大多医生更多的是从彻底根治肿瘤的角度来考虑问题,也就是说肿瘤根治第一,保留肛门第二,应该说从治病的角度而言,这种做法无可厚非,在选择生命存活同某些器官功能时总是优先考虑前者,假如命都没了,还要器官功能(肛门功能)何用。因此,医生总是说服患者采取丢卒保车的做法来挽救生命。然而,随着近年来经济快速发展,生活水平日益提高,人们对于生活质量的要求也在发生变化,以前那种好死不如赖活的人生观也在被重新审视。因此,也有些直肠癌患者对医生切除肛门的决定持抗拒的态度。他们觉得切除了肛门,终身佩戴粪袋,生活质量受到严重影响,做人没了尊严,要是那样情愿不做手术。作为医生,作者非常同情这些患者,也能理解他们的心情。问题是就目前的科学技术而言尚无法为这些患者做到既能保留肛门又能根治疾病的两全之策。因此,对于这部分患者而言,医生和家属应晓之以理动之以情地说服其接受切除肛门的手术。实际上由于近年来造口护理产品的不断更新换代,现在的造口袋(俗称粪兜)已相当先进,非常卫生,佩戴后基本上无味,除游泳池,浴场等场所不能去之外,其他任何公共场所均可自由出入,不会影响任何人。故不要有太多的顾虑。但临床上确实有坚决拒绝切除肛门的患者。对于这部分患者而言实际上就是放弃目前最有效的治疗手段,等待疾病自然发展,随着肿瘤的不断生长,患者将会出现持续便血便 脓,便意频频,里急后重,肛门下坠,继而肿瘤渐渐堵塞肠腔造成肠梗阻,腹胀如鼓,腹部和会阴部持续胀痛,若肿瘤转移至肝脏即可能出现黄疸腹水,若转移至肺部,随后会出现呼吸衰竭,最终患者死于长期的体力消耗及病魔的折磨至各器官功能衰竭。其过程痛苦万分,这样一个疾病自然过程(从发病到死亡)短者1-2年,长者3-4年。在没有安乐死的国度里这种苦痛让人生不如死。 也有患者选择其他疗法,如化疗和放疗甚至中医治疗,但就目前而言,这些治疗方法虽可以在某种程度上减缓减轻肿瘤的生长速度和带来的症状,但还无法彻底根治直肠癌,一旦治疗失效,癌瘤进展,患者还是逃不过病魔带来的痛苦和折磨。 还有些患者可能会要求医生在违背治疗原则的情况下勉强保留肛门。事实上绝大部分外科医生都会严格按照(直肠癌手术中必须遵循的原则)来实施直肠癌手术,当然也有少数外科医生由于种种的原因没有按照公认规范来进行手术,假如真像文中所述,在患者的央求下医生无原则的实施了不该保留肛门的直肠癌手术,那么患者术后很可能会发生以下情形; 1、直肠癌术后局部复发率的升高非理性或过分追求直肠癌的保肛率,有可能在手术中出现切除范围的不足,尤其当术前对病情未经严格评估时,在不了解肿瘤侵犯的深度和范围的情况下贸然进行保肛手术,致使肿瘤肠段的远切端切除不够或肿瘤所在部位的环周切缘出现肿瘤细胞残留等,如此种种均会导致术后短期内肿瘤的局部复发。这种直肠癌术后出现的局部复发其治疗难度和手术风险远比初始治 疗时要大要高,其中大部分将失去再次手术治疗的的机会,其预后极差。绝大部分患者最终死于肿瘤复发。 2、肛门功能障碍人体的排便动作是一个复杂生理过程,期间直肠和肛门既各司其职又密切合作来共同完成将粪便从直肠经肛门排出体外。这种默契和合作的互动主要有机体无处不在的神经网络通过生物信息的传导来完成。在直肠癌根治性切除术中这些神经网络系统基本上被切除和损毁殆尽,保肛术建立的新直肠(与残存直肠连接的那段乙状结肠)与肛门之间基本上没有任何神经网络的联系,两者之间虽在部位上已是邻居,但相互根本不认识,形同陌路,更谈不上合作和默契,因此出现各唱各的调,各行各的路。在临床上表现为便次增多,便意频频,最多时每天可达10余次,但也可以几天无便。一旦有便意就无法忍耐,非立即上厕所不可,否则就有大便失禁。虽说大部分直肠癌保肛手术后在不同程度上均有上述症状,但吻合口愈接近肛门症状就愈明显。文献上将这种现象称之为直肠前切除综合征。这种现象在一些本来就肛门功能不足的中老年妇女身上就更为明显。勉强保留肛门的手术绝大部分是将结肠直接缝合在肛门上,因此上述的症状和肛门失禁的发生率明显升高。当然,随着时间的延长,机体会慢慢地代偿这种直肠和肛门功能上的不足,新直肠和肛门之间也将逐渐出现合作和协调,在临床上表现为大便次数的减少,规律性逐渐增强,忍便能力也有不同程度的提高等。但无论如何也赶不上术前的肛门直肠功能。勉强保留的肛门其恢复肛门功能的时间会更长,有的甚至永远也无法恢复,需终身佩戴肛垫来避免因肛门失禁导致的粪便 溢出污染内裤。 结语 中下段直肠癌患者在接受手术治疗的过程中总为遇到是否保留肛门的的问题。对此我们应该多尊重医生的建议和决定,不要感情用事,更不要因此而拒绝手术治疗,直肠诚可贵,肛门价更高,若为生命故,两者皆可抛。作为医生而言,一定要用严谨科学的态度来对待手术中是否保留肛门的问题,坚持肿瘤根治第一,保留肛门第二的原则。